Автореферат (1139580), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Очевидно, что у больных с невысоким рискомразвития ОПП необходимо применение свеч индометацина (100мг).В данном исследовании основные симптомы острого послеоперационного панкреатита убольных развивались в первые 24 часа после манипуляции, но диагностика этого осложненияне вызывала затруднений только при наличии типичного симптомокомплекса.25Следует отметить, что у всех больных, при любом ЭТПВ необходимо проводитьпрофилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития в раннийпослеоперационный период такого потенциально фатального осложнения, как острыйпанкреатит. Применение же эпидуральной анальгезии в качестве метода профилактикиразвития ОПП при ЭТПВ, как было сказано выше, наиболее целесообразно у пациентов свысоким риском развития острого послеоперационного панкреатита.
Определение показателяриска развития ОПП (РП-ЭТПВ) у конкретного больного имеет решающее значение припринятии решения о применении ГЭА.Совершенствование методов эндоскопической, медикаментозной и анестезиологическойпрофилактики позволили, с течением времени, сократить частоту развития ОПП при ЭТПВ. Ноне только ГЭА сыграла положительную роль в вопросах профилактики ОПП. Снижениечастоты развития ОПП наблюдалось и у пациентов, у которых ГЭА не применялась (рис.
6).23,5%25,0%20,0%15,0%10,0%5,0%0,0%15,7%13,4%8,5%3,5%2,6%2006-20082009-20112012-20132,2%2014-2016Этапы наблюденияОсновная группаКонтрольная группаРисунок 6. Десятилетняя динамика частоты развития ОПП у пациентов ЭТПВ-когорты.Частоту развития ОПП у пациентов, у которых ГЭА не применялась, в период 2014-2016гг., по сравнению с периодом 2006-2008 гг., удалось сократить на 63,8% (с 23,5% до 8,5%наблюдений). Но, тем не менее, внедрение в повседневную практику ГЭА позволило сократитьразвитие этого осложнения за тот же период на 90,6% (с 23,5% до 2,2% наблюдений).Сравнительный анализ профилактики инфицированного панкреонекрозаВторая проблема, которой посвящена часть работы автора – это профилактикаинфицирования перипанкреатических патологических образований у больных со стерильнымпанкреонекрозом.
По убеждению многих исследователей, тяжесть состояния этих пациентовопределяется не степенью поражения поджелудочной железы и, связанной с этим экзокриннойиэндокриннойнедостаточностями,аинтоксикацией,связаннойсбактериальнойконтаминацией, синдромом системного воспалительного ответа и его последствиями (органнойили полиорганной дисфункцией).26В таблице 10 показана эффективность применения ГЭА в профилактике развития ИПН взависимости от возраста и пола пациентов, времени их обращения за медицинской помощью,причины развития панкреонекроза и тяжести сопутствующей патологии.При применении ГЭА у больных основной группы, по сравнению с пациентамиконтрольной группы, отмечено снижение частоты развития ИПН как у женщин (χ 2=18,51; df=1;р=0,0000), так и у мужчин (χ2=7,83; df=1; р=0,0051) во всех возрастных категориях.Статистически значимое различие между группами исследования выявлено как у пациентов до50 лет (χ2=23,47; df=1; р=0,0000), так и у больных более возрастной категории (χ2=9,17; df=1;р=0,0025).Таблица 10 – Частота развития инфицированного панкреонекрозау пациентов ПН-когортыПоказательВозрастДо 30 лет31-50 лет51-70 летБолее 70 летПолЖенщиныМужчиныВремя госпитализацииот начала заболеванияДо 24 часовДо 48 часовДо 72 часовБолее 72 часовНеизвестноКоморбидность (ASA)IVIIIIIIПричина развития ПНАлиментарнаяАлкогольнаяТравматическаяНе выявленаИтогоЧастота развития ИПН, n(%)Основная группаКонтрольная группа(N=211)(N=282)χ2 Pearsonχ2р23.470.0000*9.170.0025*8/34 (23.5%)7/101 (6.9%)4/40 (10.0%)6/36 (16.7%)13/33 (39.4%)43/125 (34.4%)30/83 (36.1%)10/41 (24.4%)7/72 (9.7%)18/139 (12.9%)55/146 (37.7%)41/136 (30.1%)18.517.830.0000*0.0051*4/100(4.0%)3/36(8.3%)12/51(23.5%)5/17(29.4%)1/7(14.3%)27/126(21.4%)15/36(41.7%)27/62(43.5%)20/42(47.6%)7/16(43.8%)14.3110.674.961.641.860.0002*0.0011*0.0259*0.19990.17226/22(27.3%)5/38(13.2%)6/64(9.4%)8/87(9.2%)13/25(52.0%)18/45(40.0%)30/98(30.6%)35/114(30.7%)9.950.0016*10.1013.570.0015*0.0002*14/120(11.7%)8/61(13.1%)1/3(33.3%)2/27(7.4%)25/211(11.8%)56/167(33.5%)24/66(36.4%)1/2(50.0%)15/47(31.9%)96/282(34.0%)18.109.090.145.8232.100.0000*0.0026*0.70940.0158*0.0000**, - статистически значимое различие (р˂0.05); ИПН – инфицированный панкреонекроз.Как показывает многолетняя практика, тяжесть состояния больных при панкреонекрозечасто зависит от своевременности обращения за медицинской помощью.
Наибольшаяэффективность применения ГЭА выявлена у больных, обратившихся в стационар в первые двоесуток заболевания: риск развития ИПН снижался более чем на 80% наблюдений (с 21,4% до274,0% и с 41,7% до 8,3%, соответственно). Статистически значимое различие между группамиисследования выявлено у пациентов, поступивших в Клинику в 1, 2 и 3 сутки заболевания((χ2=14,31; df=1; р=0,0002), (χ2=10,67; df=1; р=0,0011) и (χ2=4,96; df=1; р=0,0259),соответственно). При этом эффективность применения ГЭА у больных с более позднимобращением (на 3 сутки) снизилась в два раза.У пациентов с алиментарной причиной развития ПН частота развития ИПН снизиласьпочти в три раза (с 33.5% до 11.7% наблюдений, (χ2=18,10; df=1; р=0,0000)), а у больных салкоголь-ассоциированным ПН – более чем в 2.5 раза (с 36.4% до 13.1% наблюдений, (χ2=9,09;df=1; р=0,0026)).
У больных с невыясненной причиной развития ПН риск инфицированияпатологических очагов снизился в четыре раза (с 31.9% до 7.4% наблюдений, (χ2=5,82; df=1;р=0,0158)).Как известно, степень выраженности сопутствующей патологии во многом определяетфункциональныерезервыорганизмабольных,егоспособностькомпенсироватьнеблагоприятные последствия острой хирургической патологии.
И при таком распределениибольных, применение ГЭА показало свою эффективность в вопросе профилактики ИПН.Достоверное снижение частоты развития ИПН зафиксировано у пациентов с различнойстепенью тяжести сопутствующей патологии: при ASA I – c 30,7% до 9,2% (χ2=13,57; df=1;р=0,0002), при ASA II – с 30,6% до 9,4% (χ2=10,10; df=1; р=0,0015), при ASA III-IV – с 44,3% до18,3% (χ2=0,31; df=1; р=0,5805) наблюдений.В процессе лечения больных с панкреонекрозом, одной из основных задач лечащеговрача являлось обеспечение пациентов нутритивной поддержкой, адекватной физиологическойипатологическойпотерям.Предпочтение,безусловно,отдавалосьфизиологическомуэнтеральному питанию.
Но для этого необходимо было в кратчайшие сроки разрешить парезкишечника, при его наличии, и восстановить по нему пассаж.Время,сутки1-34-7Позже 7ИтогоТаблица 11 – Частота развития ИПН в зависимости от сроков началаэнтерального питанияЧастота развития ИПНχ2 PearsonОсновная группа,Контрольная группа,χ2рn/N(%)n/N(%)14/168(8.3%)11/43(25.6%)25/211(11.8%)11/73(15.1%)47/156(30.1%)38/53(71.7%)96/282(34.0%)2.480.3432.100.11510.56130.0000**, - статистически значимое различие (р<0.05); ИПН – инфицированный панкреонекроз.В таблице 11 показана частота развития ИПН в зависимости от времени началаэнтерального питания больных.
Как показано в таблице, раннее (до 3 суток) энтеральноепитание являлось важнейшим условием благоприятного течения заболевания больных.Пациенты, получавшие энтеральное питание с первых трех суток заболевания, достоверно реже28были подвержены инфекционным осложнениям, чем остальные больные: в первом случаечастота развития ИПН составила 10.4% (25/241), а во втором – 38.1% (96/252) наблюдений(χ2=51,12; df=1; р=0,0000).В процессе лечения больных с панкреонекрозом, одной из основных задач лечащеговрача являлось обеспечение пациентов нутритивной поддержкой, адекватной физиологическойипатологическойпотерям.Предпочтение,безусловно,отдавалосьфизиологическомуэнтеральному питанию.
Но для этого необходимо было в кратчайшие сроки разрешить парезкишечника, при его наличии, и восстановить по нему пассаж.Решение о применении или об отказе от применения ГЭА у больных с панкреонекрозомнеобходимо принять в кратчайшие сроки после установки диагноза. При этом выраженностьболевого синдрома и его толерантность к ненаркотическим анальгетикам или стойкий парезкишечника, на что ориентируются многие практические врачи, не должны иметь решающегозначения. Ориентирование на эти показания приводит к потере времени и, как следствие, кутяжелению состояния больного.Применение ГЭА, на наш взгляд, показано всем больным панкреонекрозом, у которыхне выявлены абсолютные противопоказания, к которым мы относим:1.Панкреатогенный или септический шок;2.Выраженную сердечную недостаточность (ФВ˂40%);3.Аллергию у больного на местные анестетики;4.Гнойничковые заболевания в месте предполагаемой пункции;5.Выраженные коагулопатии (тромбоциты менее 20×109) или прием пациентом непрямыхантикоагулянтов;6.Отказ пациента от метода.При отсутствии у пациента абсолютных противопоказаний к проведению ГЭА, передпункцией и катетеризацией эпидурального пространства необходимо, прежде всего, восполнитьдефицит ОЦК.
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства необходимо проводитьна уровне VII-VIII грудных позвонков, что обеспечивает надежную симпатическую иноцицептивную блокаду V-X сегментов спинного мозга при введении 8-10мл местныханестетиков. Следует помнить, что симпатическая блокада обеспечивается введением менееконцентрированных местных анестетиков, чем необходимо для купирования болевогосиндрома. Поэтому, снижение болевой чувствительности можетслужить критериемадекватного симпатического блока.Наиболее существенные различия в динамике состояния больных основной иконтрольной групп определены в первые семь суток заболевания. При этом статистическидостоверный положительный эффект применения ГЭА определен в первые пять суток лечения.29В дальнейшем разница в динамике состояния больных групп исследования постепеннонивелировалась и к десятым суткам практически не определялась.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
