Автореферат (1139580), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Таким образом, на нашвзгляд, прекращать проведение ГЭА наиболее целесообразно на 7-10 сутки заболевания.Но не только ГЭА сыграла положительную роль при лечении больных спанкреонекрозом. Снижение частоты развития ИПН наблюдалось и у пациентов, у которыхГЭА не применялась (рис. 7). Частоту развития ИПН у пациентов, у которых ГЭА неприменялась, в период 2012-2016 гг., по сравнению с периодом 1997-2001 гг., удалосьсократить на 26.3% (с 38.4% до 28.3% наблюдений). Но, тем не менее, внедрение вповседневную практику ГЭА позволило сократить развитие этого осложнения за тот же периодна 51.1% (с 33.9% до 16.9% наблюдений).38,4%40,0%34,8%32,8%28,3%30,0%20,0%17,8%17,4%9,8%8,5%10,0%0,0%1997-20012002-20062007-20112012-2016Этапы наблюденияОсновная группаКонтрольная группаРисунок 7. Двадцатилетняя динамика частоты развития инфицированного панкреонекроза упациентов ПН-когорты.Частота инфицирования перипанкреатических патологических очагов у пациентовконтрольной группы снизилась на 30%, а у больных основной группы – на 78% случаев.Полученные в ходе исследования результаты применения ГЭА у больных со стерильнымпанкреонекрозом, на наш взгляд, можно объяснить комплексным эффектом сенсорным исимпатическим блоками, системным воздействием местных анестетиков, что сопровождается:- улучшением перфузии и микроциркуляции гепатопанкреатобилиарной зоны;- блокадой патологического спинального «вазо-вазального» рефлекса, что, в конечномитоге, предотвращает активацию процессов перекисного окисления липидов;- улучшением моторной функции кишечника, что позволяет применять раннееэнтеральное питание, необходимого, в том числе, для сохранения энтерогематического барьера,предотвращающего контаминацию кишечной микрофлоры;- хорошим обезболивающим эффектом;- расслаблением сфинктерного аппарата желче- и панкреатовыводящих протоков.30Изученные эффекты и осложнения грудной эпидуральной анальгезииМодуляция стресс-ответаМодуляция стресс-ответа, в большей или меньшей степени сопровождающего какхирургические, так и эндоскопические вмешательства, а также такие тяжелые заболевания, какпанкреонекроз, является важнейшей задачей врача анестезиолога-реаниматолога.Совокупность патофизиологических изменений при стресс-ответе, которую можноусловно разделить на эндокринно-метаболический и системный воспалительный ответ(Овечкин А.М., 2008), нередко сопровождалась у больных исследованных групп, в том числе,снижением висцеральной перфузии и развитием абдоминального компартмент-синдрома.По мнению многих авторов, одним из ведущих провоцирующих и поддерживающихфакторов развития стресс-синдрома является болевой синдром.Для сравнения модуляции болевого синдрома проведена оценка субъективныхощущений больных (по 100 и 54 пациентов групп сравнения ХВ- и ПН-когорт, соответственно)с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).В таблице 12 показаны результаты обработки полученных результатов у больных послеоперативных вмешательств и у пациентов с панкреонекрозом.Таблица 12 – Динамика показателей ВАШ у пациентов исследованных группПоказатель ВАШОбъектДеньp,ОсновнаяКонтрольная2изученияизмерения(χ Pearson)группагруппаБольные послеоперации (n=100)Больные спанкреонекрозом(n=54)1-й2-й3-й1-й3-й5-й7-й2.5±0.41.2±0.30.8±0.22.7±0.32.1±0.21.7±0.31.1±0.24.3±0.33.4±0.41.8±0.36.2±1.24.8±0.83.2±0.61.5±0.30.0453*0.0378*0.06590.0216*0.0289*0.0485*0.1893*, - статистически достоверное различие (р<0.05).Как показано в таблице, применение ГЭА, на основе субъективной оценки больнымисвоих болевых ощущений, обеспечивало достоверно лучший обезболивающий эффект в первыедва дня послеоперационного периода, а у пациентов с панкреонекрозом – до пятых сутокнахождения в стационаре.1.
Модуляция эндокринно-метаболического стресс-ответаЧаще всего о выраженности эндокринно-метаболического стресс-ответа судят подинамике уровней кортизола и глюкозы сыворотки крови, как показателей стимуляциисимпато-адреналовой системы, которая сопровождается повышением толерантности к глюкозеи активацией катаболического процесса.31ДлясравнениямодулирующегоэффектаГЭАинаркотическиханальгетиковпроанализированы динамика уровня кортизола (гормона «стресса») и глюкозы крови у 200пациентов (по 100 больных основной и контрольной групп) без эндокринной патологии при«открытых» оперативных вмешательствах в верхних этажах брюшной полости.Как показано в таблице 13, уже ко второму часу оперативного вмешательства упациентов контрольной группы уровень кортизола в крови статистически достоверно превышалпоказатели больных основной группы при выполнении операций на желудке (χ 2=166,2,p=0,0389), желчевыводящих путях (χ2=161,7, p=0,0217), поджелудочной железе (χ2=159,9,p=0,0171) и тонком отделе кишечника (χ2=166,9, p=0,0423), а при операциях на печени этодостоверное различие зафиксировано уже на первом часу (χ2=166,5, p=0,0405).ГруппаТаблица 13 – Интраоперационная динамика уровня кортизола у пациентов основной иконтрольной группДоУровень кортизола во время операции, нмоль/лХарактероперации,операции1 час2 час3 час4 часнмоль/лОперации нажелудкеОперации напечениОперации наЖВПОперации наПЖОперации наТОКОГКГОГКГОГКГОГКГОГКГ289.6±24.1312.7±27.6314.6±18.7287.5±20.1504.4±23.8389.1±21.6458.3±23.7326.7±19.6375.9±28.2312.8±37.5389.6±22.8515.9±25.1472.8±23.4*712.5±21.9*564.2±24.9858.4±27.1854.2±31.5967.6±34.2745.8±34.11079.3±38.2689.2±31.7*1113.4±36.2*792.2±26.7*1087.3±28.1*613.5±21.6*1142.7±35.7*953.8±36.9*2189.2±45.7*832.7±39.9*1628.6±45.3*782.1±25.2*1654.7±31.9*849.6±27.8*1265.4±24.5*883.6±39.1*2324.4±47.9*912.7±40.2*2595.6±57.8*ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; ЖВП – жечевыводящие протоки; ПЖ – поджелудочная железа;ТОК – тонкий отдел кишечника; *, - статистически значимое различие (p<0.05).Применение ГЭА достоверно снижало гормональный стресс-ответ на хирургическуюагрессию, что положительно влияло на эндокринный статус у пациентов основной группы.ГруппаТаблица 14 – Периоперационная динамика уровня глюкозы крови у пациентовосновной и контрольной группУровень глюкозы крови, ммоль/лХарактердопослеоперации1 сутки3 суткиоперацииоперацииОперации нажелудкеОперации напечениОперации наЖВПОперации наПЖОперации наТОКОГКГОГКГОГКГОГКГОГКГ4.3±0.34.5±0.43.9±0.34.8±0.84.2±0.24.5±0.34.4±0.44.2±0.33.8±0.54.1±0.65.8±0.66.7±0.84.9±0.76.1±0.65.6±0.76.8±0.56.8±0.8*9.7±0.9*5.1±0.77.2±0.64.7±0.7*7.9±0.9*4.5±0.7*5.9±0.9*5.4±0.66.5±0.85.9±0.8*8.8±1.1*4.9±0.5*7.8±0.8*5.1±0.5*7.4±0.6*4.2±0.55.6±0.74.8±0.55.8±0.65.3±0.6*7.4±0.9*4.5±0.66.6±0.7ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; ЖВП – жечевыводящие протоки; ПЖ – поджелудочная железа;ТОК – тонкий отдел кишечника; *, - статистически значимое различие (p<0.05).32Патологическая импульсация из зоны операционной травмы активировала процессыгликогенолизаигликонеогенеза,атакжеповышалаинсулинорезистентность,чтосопровождалось повышением плазменной концентрации глюкозы.При анализе полученных данных (табл.
14) выяснилось, что применение ГЭАдостоверно более эффективно стабилизировало углеводный баланс. У пациентов основнойгруппы уже через сутки повышение уровня глюкозы плазмы крови было достоверно (р<0,05)менее выражено при операциях на желудке, печени, ПЖ и тонкой кишке, чем у больныхконтрольной группы.2. Модуляция системного воспалительного ответаДля сравнительного изучения противовоспалительного эффекта ГЭА, было проведенокомплексное лабораторное и иммунологическое исследование у 54 больных с панкреонекрозом:у 27 пациентов применялась ГЭА (основная группа), у 27 – этот вид анестезиологическогопособия не использовался (контрольная группа).При изучении противовоспалительного эффекта ГЭА были определены следующиепоказатели в динамике:- уровень провоспалительных цитокинов: ИЛ-lβ и ИЛ-6;- уровень противовоспалительного цитокина: ИЛ-10;- индекс про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6/ИЛ-10 и ИЛ-lβ/ИЛ-10);- прокальцитониновый тест (ПКТ);- модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИм) (Островский В.К.
и др.,1983);В таблицах 15 и 16 показана динамика уровней цитокинов сыворотки крови больныхосновной и контрольной групп.В процессе изучения динамики цитокинов у пациентов основной группы выявлено, чтонафонепримененияГЭАуровнипровоспалительных(ИЛ-lβиИЛ-6)ипротивовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов значительно снижались к 3-м суткам (на 26,5%,26,9% и на 31,8%, соответственно) и к 7-м суткам (на 45,2%, 55,0% и 48,5%, соответственно)заболевания, что свидетельствовало об адекватной проводимой противовоспалительнойтерапии.АотносительнаястабильностьиндексаИЛ-lβ/ИЛ-10свидетельствовалаосбалансированном иммунологическом ответе.У пациентов контрольной группы выявлено значительное увеличение уровнейпровоспалительных (ИЛ-lβ и ИЛ-6) и противовоспалительного (ИЛ-10) интерлейкинов натретьи (в 2,4, в 2,2 и в 1,4 раза, соответственно) и седьмые сутки (в 1,4%, в 1,07 и в 1,3 раза,соответственно).
Это говорило о существенной активации иммунного ответа. А достоверноеснижение индекса ИЛ-6/ИЛ-10 на 7 сутки свидетельствовало о истощении иммунологического33ответа и увеличении риска развития гнойно-септических осложнений. Это происходило нафоне более значительного увеличения зоны некроза поджелудочной железы и патологическихобъемных образований у пациентов контрольной группы.Таблица 15 – Динамика уровня цитокинов у пациентов основной группы (n=27)Уровень в крови, пг/млЦитокин1-е сутки3-е сутки7-е суткиИЛ-lβИЛ-6ИЛ-10Индекс ИЛ-lβ/ИЛ-10Индекс ИЛ-6/ИЛ-10319.5±89.8652.8±16.7152.7±34.52.094.28234.9±12.8416.9±21.3103.7±16.42.274.12175.2±19.4*293.7±15.4*78.6±14.8*2.233.74*, - статистически достоверное различие по сравнению с первыми сутками (р<0,05).Таблица 16 – Динамика уровня цитокинов у пациентов контрольной группы (n=27)Уровень в крови, пг/млЦитокин1-е сутки3-е сутки7-е суткиИЛ-lβИЛ-6ИЛ-10Индекс ИЛ-lβ/ИЛ-10Индекс ИЛ 6/ИЛ 10347.9±108.5749.3±114.9187.1±11.71.864.00844.3±237.61695.7±36.8259.8±24.53.256.53*973.9±318.21712.9±38.2447.8±26.12.173.83**, - статистически достоверное различие (р<0,05).При сравнении индекса ИЛ-6/ИЛ-10 у пациентов исследованных групп выявлено, что убольных основной группы его показатели были достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентовконтрольной группы.
Это говорило о том, что риск развития полиорганной недостаточности,одной из основных причин неблагоприятного исхода, был достоверно ниже у пациентовосновной группы. У обследованных пациентов синдром полиорганной недостаточностидиагностирован у 2 (в 7.4% случаев) пациентов основной группы и у 6 (в 22.2% наблюдений)больных контрольной группы (χ2=2,35; df=1; р=0,1255).При корреляционном анализе выявлено, что уже к третьим суткам леченияпротивовоспалительная терапия была достоверно эффективнее у пациентов основной группы,по сравнению с больными контрольной группы (r1/r2, р=0.0393), а к седьмым суткам эторазличие только усилилось (r1/r2, р=0.0018).Тест на прокальцитонин – хороший прогностический маркер эффективности лечениябольных с панкреонекрозом.Распределение больных групп исследования, в зависимости от уровня прокальцитонинав крови, показано на рис.
8.Как показано в таблице, в первые двое суток от поступления пациентов в клинику,признаков развития септического воспаления не выявлено ни у одного больного группсравнения (ПКТ<2 нг/мл).34100,0% 100,0%100,0%80,0%60,0%40,0%20,0%0,0%85,2%74,1%70,4%55,6%40,8%37,0%37,0%29,7%25,9%18,5% 18,5%25,9%7,4%3,7%3,7% 7,4%33,3%14,8%ОГКГ1-е суткиОГ11,1%КГОГ3-е суткиКГОГ7-е суткиКГ<0,5≥0,5≥2≥1014-е суткиРисунок 8. Распределение больных, в зависимости от уровня прокальцитонина в крови (ОГ –основная группа, КГ – контрольная группа).Начиная с третьих суток, лабораторный тест стал указывать на признаки септическоговоспаления у трех (в 11.1% случае) пациентов контрольной группы. И если на 7 суткистационарного лечения положительный тест на септическое осложнения выявлен у одного (в3.7% случаев) пациента основной группы и у шести (в 22.2% наблюдений) больныхконтрольной группы, то к 14 суткам эти цифры увеличились до 7.4% (два пациента) и 33.3%(девять больных) наблюдений, соответственно.После статистической обработки полученных данных мы убедились в том, чтоприменение ГЭА статистически достоверно снижало риск развития септического воспаления (р<0.05).Подобная ситуация повторилась и при обработке данных о динамике показателей ЛИИм,рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
