Автореферат (1139580), страница 4
Текст из файла (страница 4)
4).38,4%34,8% 32,8%40,0%28,3%1997-20012002-200620,0%2007-20112012-20160,0%Частота развития ИПНРисунок 4. Двадцатилетняя динамика частоты развития инфицированного панкреонекроза(ИПН) у пациентов контрольной группы ПН-когорты.Предложенные методы диагностики и прогнозированияОригинальные методы диагностикиВ некоторых случаях после ЭТПВ, когда при лабораторном анализе определялосьповышение амилазы крови, неизбежно появлялась необходимость в дифференциальнойдиагностике острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии – физиологическойреакции, не требующей специфической терапии.Для диагностики ОПП при ЭТПВ мы рекомендуем учитывать динамику четырехпоказателей – ЧСС, лабораторные показатели амилазы крови и количества лейкоцитов, степеньвыраженности болевого синдрома.
«Индекс панкреатита» (ИП) высчитывался по следующейформуле (патент на изобретение № 2460465 от 10.09.2012):ИП = ((Аp / Аn) × (ЧСС1/ЧСС0) × (L1/ L0) × (КБ + 1))/4 , где:Аp – значения амилазы крови пациента (ЕД/л); Аn – максимальное референсное значениеамилазы крови (ЕД/л); ЧСС0 – среднее значение (за час) частоты сердечных сокращений доЭТПВ; ЧСС1 – среднее значение (за час) частоты сердечных сокращений после ЭТПВ; L0 –количество лейкоцитов крови до ЭТПВ; L1 – количество лейкоцитов крови после ЭТПВ; КБ –15«коэффициент боли», оценивается в баллах: 0 баллов – боль в животе отсутствует в покое и припальпации; 1 балл – боль в животе при пальпации; 2 балла – боль в животе в покое; 3 балла –имеются положительные перитонеальные симптомы.Значение ИП≥1 балла указывал на развитие ОПП, что требовало начало илипродолжение применение продленной ГЭА.После обработки данных более чем тысячи клинических наблюдений разработанпростой и достоверный математический критерий оценки динамики состояния больных прилечении острого панкреатита.
Для определения «динамического индекса панкреатита» (ДИП)предложено использовать следующую формулу (патент на изобретение № 2520658 от30.04.2014):ДИП=(А1/А0)×(ЧСС1/ЧСС0)×(L1/L0)×(Кр1/Кр0), где: А1 – уровень амилазы сывороткикрови в настоящий момент (ЕД/л); А0 – предыдущий уровень амилазы сыворотки крови (ЕД/л);ЧСС1 – среднее значение (за час) частоты сердечных сокращений в настоящий момент; ЧСС 0 –предыдущее среднее (за час) значение частоты сердечных сокращений; L1 – лейкоцитемия внастоящий момент; L0 – предыдущая лейкоцитемия; Кр1 –уровень креатинина крови внастоящий момент (мкмоль/л); Кр0 – предыдущий уровень креатинина крови (мкмоль/л).После математической обработки полученных данных и числовой интерпретации ДИП(меньше или больше 1 балла), можно сделать вывод о положительной или отрицательнойдинамике патологического состояния.
При значении ДИП<1 балла следует думать оположительной, а при ДИП≥1 балла – об отрицательной динамике. Исходя из этого, проводитсякоррекция противопанкреатической терапии.Дляоценкидинамикипатологическогопроцессаиадекватностипротивопанкреатической терапии на 3-5 и 6-10 сутки проведен повторный анализ сиспользованием шкалы SOFA и ДИП. Сравнительный анализ применения этих двух методовоценки динамики состояния больных с острым панкреатитом представлен в таблице 2.Время,суткиТаблица 2 – Сравнительная оценка динамики тяжести состояния больных с использованиемшкалы SOFA и ДИПКоличество больных, nПоложительнаяОтрицательнаяpКогорта2динамика, n(%)динамика, n(%)(χ Pearson)SOFAДИПSOFAДИП6-103-5ХВ (n=341)69(20.2%)ЭТПВ (n=65)53(81.5%)ПН (n=84)1(1.2%)Всего123(25.1%)ХВ (n=341)292(85.6%)ЭТПВ (n=65)57(87.7%)ПН (n=84)37(44.0%)Всего386(78.8%)ДИП – динамический индекс панкреатита.83(24.3%)54(83.1%)137(28.0%)288(84.5%)55(84.6%)39(46.4%)382(78.0%)16272(79.8%)12(18.5%)83(98.8%)367(74.9%)49(14.4%)8(12.3%)47(56.0%)104(21.2%)258(75.7%)11(16.9%)84(100%)353(72.0%)53(15.5%)10(15.4%)45(53.6%)108(22.0%)0.20780.88100.28760.46480.61760.79480.7033За положительную динамику состояния больных было принято уменьшение количествабаллов по SOFA и ДИП˂1.0, за отрицательную динамику – увеличение количества баллов поSOFA и ДИП≥1.0.Как показано в таблице 20, статистически значимых различий в объективизациидинамики состояния больных при использовании шкалы SOFA и формулы динамическогоиндекса панкреатита не выявлено (р˃0.05 во всех когортах исследования).
Существеннымипреимуществами использования ДИП, в отличие от SOFA, являются простота вычисления иотсутствие необходимости проведения большого количества дорогостоящих исследований.Мы рекомендуем использовать этот показатель в первые 10 суток заболевания.Статистически значимых различий в объективизации динамики состояния больных прииспользовании шкалы SOFA и формулы динамического индекса панкреатита не выявлено(р˃0.05 во всех когортах исследования).Предложенные способы прогнозированияНа основе проведенного анализа, у пациентов при операциях в верхних этажах брюшной1.полости нами выявлены факторы, влияющие на частоту развития ОПП.
Фактор риска былоценен в баллах, соответствующих следующей частоте развития ОПП: 0 баллов – менее 20%, 1балл – 20-24,9%, 2 балла – 25-30% и 3 балла – более 30%. Для определения риска развития ОППу конкретного больного мы предлагаем использовать таблицу факторов риска (табл. 3).Таблица 3 – Факторы риска развития ОПП при хирургических вмешательствахФактор рискаПризнакЧастота развития ОППБаллы1.Операция2.Возраст, лет3.Порядоквыполнения4.ASAНа желудкеНа печени, ЖВП и ТОКНа ПЖДо 3031-5051-70Более 70ПлановыйСрочныйIII-IVДо 30Более 305.
ИМТ, кг/м215.2%22.4%87,5%16.4%21.0%25.8%32.8%19.3%23.7%19.2%24.3%19.9%31.8%0130123010103ЖВП – желчевыводящие протоки; ПЖ – поджелудочная железа; ТОК – тонкий отдел кишечника;ИМТ – индекс массы тела.Дляопределениявмешательствах(РП-ХВ)рискаразвитиянеобходимоострогобылопанкреатитасуммироватьХВ=(ФР1+ФР2+ФР3+ФР4+ФР5) – 2 балла:- при РП-ХВ до 1 балла, ОПП прогнозируется у 0-10% пациентов;- при РП-ХВ в 2-3 балла, ОПП прогнозируется у 11-20% больных;17приполученныехирургическихбаллы,РП-- при РП-ХВ в 4-5 баллов – в 21-50% наблюдений;- при РП-ХВ более 5 баллов – у 51-100% пациентов.Частота развития ОПП у пациентов групп сравнения, в зависимости от показателя РПХВ, показана в табл.
4.Таблица 4 – Инцидентность ОПП у пациентов с различным риском его развитияРиск панкреатита (РП-ХВ), баллыГруппа исследования0-12-34-5Более 5Основная группа (n=440)Контрольная группа (n=1157)2χ2 Pearsonχр1/58(1,7%)23/237 (9,7%)17/110 (15,5%)13/95 (13,7%)128/597 (21,4%)97/389 (24,9%)6,200,0128*15,760,0001*4,370,0365*9/35(25,7%)53/76(69,7%)18,840,0000*Как показано в таблице, применение ГЭА у пациентов основной группы достоверноснизило частоту развития ОПП, вне зависимости от прогнозированного риска.С целью определения факторов риска развития ОПП при ЭТПВ, были проанализированы2.результаты лечения больных контрольной группы (у которых ГЭА не применялась). Дляизучения выбраны пять переменных (возраст, пол, характер заболевания, предоперационныепоказатели амилазы и билирубина крови), которые по данным многих исследователей влияютна частоту развития ОПП.После обработки результатов исследования определены пациент-зависимые факторыриска.К факторам, увеличивающим риск развития ОПП отнесены:1.
у женщин: возраст до 50 лет; калькулезный холецистит; отсутствие механическойжелтухи или гипербилирубинемия выше 100 мкмоль/л; амилаземия выше 100 ЕД/л(норма – 220 ЕД/л);2. у мужчин: возраст до 50 лет; стеноз БДС; механическую желтуху и амилаземию выше100 ЕД/л.К факторам, уменьшающим риск развития ОПП отнесены:1. у женщин: возраст старше 70 лет; ПХЭС; механическая желтуха до 100 мкмоль/л иамилаземия до 100 ЕД/л.2. у мужчин: возраст старше 50 лет; холедохолитиаз; отсутствие механической желтухи иамилаземия до 100 ЕД/л.Но полученные данные достаточны только для того, чтобы оценить риск развития ОППпосле ЭТПВ в какой-то подгруппе больных, а не у конкретного пациента.
Довольно часто мывидели сочетание отягощающих и смягчающих признаков у одного больного.18Для определения риска развития острого панкреатита при ЭТПВ (РП-ЭТПВ) мырекомендуем использовать следующую формулу (патент на изобретение № 2506037 от10.02.2014):РП-ЭТПВ=(А1×2/Аn+В1/100)×(40/С1)×D×Е, где:А1 – уровень амилазы крови пациента (ЕД/л); Аn – максимальное референсное значениеамилазы крови (ЕД/л); B1 – уровень билирубина крови пациента (мкмоль/л); С1 – возрастпациента; D – пол пациента: D=2 у женщин и D=1 у мужчин; Е – характер заболевания: Е=1 – упациентовсопухолямигепатопанкреатобилиарнойзоны;Е=2–упациентовсхоледохолитиазом; Е=3 – у пациентов с вирсунголитиазом, со стенозом БДС, а также у больныхпри сочетании холедохолитиаза и стеноза БДС.В таблице 5 показана частота развития ОПП при ЭТПВ, в зависимости от показателя РПЭТПВ.Таблица 5 – Соответствие значений РП-ЭТПВ частоте развития ОПППоказатель риска развития острого панкреатита (РП-ЭТПВ)Показатель˂0.50.5-0.991-1.992-3.994-5˃5Частота развитияОПП, %˂22-1011-2021-3031-40˃40Сравнительный анализ и протокол профилактики острого панкреатитау пациентов ХВ-когортыБольные, которым в периоперационный период предполагалось использование груднойэпидуральной анальгезии не нуждались в какой бы то либо специальной подготовке, так каклюбое оперативное вмешательство предполагает внимательное изучение статуса пациента и,при необходимости, медикаментозную коррекцию.У всех пациентов основной группы во время операции использовали сочетаннуюанестезию: эндотрахеальный наркоз (ЭТН) с ингаляционными анестетиками (закись азота сизофлюраном или без него) и ГЭА.Сравнивая результаты лечения больных в основной и контрольной группах, выявлензначительный противопанкреатический эффект применения ГЭА во всех возрастных группах,связанный со снижением стресс-ответа на хирургическую агрессию и улучшением перфузииПЖ.
Статистически значимое снижение частоты развития ОПП у больных основной группывыявлено как у больных до 50 лет (χ2=6,23; df=1; р=0,0126), так и старше 50 лет (χ2=28,87; df=1;р=0,0000).Как показано в таблице 6, применение ГЭА, как компонента общей анестезии,сопровождалось достоверным снижением частоты развития ОПП (χ2=36,08; df=1; р=0,0000).19Наиболее часто ранний послеоперационный период осложнялся развитием ОПП приоперациях, сопровождающихся операционной травмой поджелудочной железы (в 87.5% (21/24)наблюдениях при операциях на ПЖ), либо при операциях, потенциально опасных в планенанесения подобной травмы (при операциях на печени, на ЖВП и на тонком отделе кишечникаОПП нами был диагностирован в 26,0% (13/50), в 21,7% (168/774) и в 23,6% (70/296)наблюдений, соответственно).Таблица 6 – Частота развития ОПП у пациентов ХВ-когортыПоказательВозрастДо 50 летСтарше 50 летХарактер операцииНа желудкеНа печениНа ЖВПНа ПЖНа ТОКПорядок выполненияПлановые вмешательстваСрочные вмешательстваКоморбидный фон (ASA)IVIIII и IIИтогоЧастота развития ОПП, n/N(%)Основная группаКонтрольная группа(N=440)(N=1157)χ2 Pearsonχ2р13/146(8.9%)37/294(12.6%)60/338(17.8%)231/819(28.2%)6.2328.870.0126*0.0000*8/117(6.8%)3/18(16.7%)18/206(8.7%)8/10(80%)13/89(14.6%)61/336(18.2%)10/32(31.3%)150/568(26.4%)13/14(92.9%)57/207(27.5%)4.321.2727.780.885.760.0376*0.25910.0000*0.34780.0164*29/283(10.2%)21/157(13.4%)185/779(23.7%)106/378(28.0%)23.5213.180.0000*0.0003*2/9(22.2%)11/75(14.7%)37/356(10.4%)50/440(11.4%)6/18(33.3%)79/264(29.9%)206/875(23.5%)291/1157(25.2%)0.366.9727.6236.080.55120.0083*0.0000*0.0000*_____________________________________________________________________________________________________________*, - статистически значимое различие (р˂0.05).Статистически достоверное снижение частоты развития ОПП у больных основнойгруппы было доказано после операций на желудке (χ2=4,32; df=1; р=0,0376), на ЖВП (χ2=27,78;df=1; р=0,0000) и после резекции тонкого отдела кишечника (χ2=5,76; df=1; р=0,0164).Достоверное снижение частоты развития ОПП у пациентов основной группы выявлено как присрочных оперативных вмешательствах (χ2=13,18; df=1; р=0,0003), так при плановойхирургической коррекции (χ2=23,52; df=1; р=0,0000).С увеличением тяжести сопутствующей патологии возрастал риск развития этогоосложнения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
