Диссертация (1139581), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Таким образом,можно заключить, что исследуемые лабораторные показатели имеютограниченную диагностическую ценность при верификации тяжелогопослеоперационного панкреатита.Высокий уровень гиперамилаземии и лейкоцитоза наблюдался как убольных с отечным панкреатитом, так и у пациентов с панкреонекрозом. Прианализе лабораторных показателей в первые сутки послеоперационного123периодавыявлендинамичныйросткреатининакровиубольныхпанкреонекрозом, с 58.9±6.8 до 119.3±13.6 мкмоль/л, что достоверноотличало их от пациентов с отечным панкреатитом (U – M.-W., p=0.0427).Давнозамечено,чтоприэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательствах часто наблюдается такое функциональное состояние, кактранзиторная гиперамилаземия, когда без клинических симптомов ОПП убольных после ЭТПВ, не более чем в 3 раза, на период до 24 часов,повышается уровень α-амилазы сыворотки крови. Это состояние нетребовало медикаментозной коррекции и не оказывало негативноговоздействия на состояние больных. В исследованных группах транзиторнаягиперамилаземия диагностирована у 14.8% (116/783) пациентов.Исходя из вышесказанного, можно заключить, что лабораторныеисследования в первые трое суток послеоперационного периода у больныхЭТПВ-когортыимелиопределеннуюдиагностическуюценностьдлядифференциальной диагностики ОПП, но по ее показателям верифицироватьпанкреонекроз, без учета данных других методов исследования, непредставлялось возможным.4.2.3 Сравнительный анализ лабораторных показателей убольных панкреонекрозомПри поступлении в стационар всем больным (n=493) ПН-когорты былпроведен стандартный лабораторный мониторинг, включающий в себяобщеклиническийобщеклиническихиибиохимическийбиохимическиханализыанализовкрови.кровиДанныебольныхприпоступлении и через 3 суток после поступления в стационар представлены втаблице 3.7.При госпитализации у пациентов выявлены следующие изменения влабораторных показателях: анемия легкой степени тяжести (Hb 90-100г/л)выявлена у 9.1% (45/493), гиперамилаземия (более 220 ЕД/л) у 80.7%(398/493),лейкоцитоз(более9×109/л)124–у92.5%(456/493),гипербилирубинемия у 19.9% (98/493), гипергликемия у 11% (54/493),повышение активности АлАТ и АсАТ у 57.8% (285/493) и у 95.1% (469/493),повышение мочевины и креатинина крови у 23.3% (115/493) и у 59.8%(295/493) больных, соответственно.Таблица 4.7 – Результаты общеклинических и биохимических лабораторныхисследований больных ПН-когортыПоказательВремя выполненияrW.-test, p101.9±1.80.780.16749.8±3.413.9±2.70.530.0353Лимфоцитемия, % (М±s)22.8±4.512.4±1.70.360.0215α-Амилаза, ЕД/л (М±s)318.3±5.6226±3.80.620.049256.8±1.948.7±2.10.870.36185.9±2.38.1±1.70.580.04378.5±1.69.4±1.30.810.2184136.9±4.8168.5±3.20.480.0382АлАТ, U/I (М±s)287.5±2.1175.4±3.20.390.0231АсАТ, U/I (М±s)263.9±4.3298.3±4.80.740.1593Гемоглобин, г/л (М±s)Лейкоцитемия, n×109/л(М±s)Общий билирубин,мкмоль/л (М±s)Глюкоза крови, ммоль/л(М±s)Мочевина, ммоль/л(М±s)Креатинин, мкмоль/л(М±s)При поступленииЧерез 3-е суток118.7±2.6АлАТ – аланинаминотрансфераза; АсАТ – аспартатаминотрансфераза; r – коэффициент корреляцииПирсона; W.-test – тест Вилкоксона; р – показатель статистической значимости различий.Но наибольшее практическое значение имели не абсолютные данныелабораторных исследований, а их динамика.Как показано выше, лейкоцитоз, гипербилирубинемия и повышениеаминотрансфераз являются достаточно частыми спутниками панкреонекроза.Но мы не могли считать эти лабораторные показатели специфичными, таккак подобные изменения наблюдаются и при других патологических125состояниях, сопровождающиеся развитием печеночной недостаточность,ССВО и т.д.Изучая динамику ɑ-амилазы сыворотки крови, мы пришли к выводу,чтоуровеньгиперамилаземиинеуказывалнастепеньпораженияподжелудочной железы, а, вероятнее всего, являлся показателем еефункциональных возможностей.
У больных (n=23) с некрозом ПЖ от 30% до50% уровень амилаземии был достоверно ниже, чем у пациентов (n=470) снекрозом ПЖ менее 30% (U – M.-W., р=0.0382).Повышение у больных панкреонекрозом мочевины и креатининакрови свидетельствовало о развитии почечной недостаточности, чтоподтверждалось нарушением водно-электролитного баланса и снижениемсуточного диуреза.Динамика тех или иных лабораторных показателей подсказывалаисследователю не только направления диагностического поиска и коррекциипроводимой консервативной терапии, но и, отчасти, помогала в определениитяжести патологического процесса.У 165 из 493 (33.5%) больных проведено бактериологическоеисследованиевыпотаперипанкреатическихбрюшнойжидкостныхполостиобразований,илисодержимогополученныхприхирургических и/или эндоскопических вмешательствах. В 24.5% (121/493)наблюдений при посеве получен патологический рост бактерий (табл. 4.8).126Таблица 4.8 – Результаты бактериологического исследования жидкостныхобразованийВозбудительPseudomonas aeruginosaКоличество больных (n=121)Есть рост, nНет роста, n20101Частотавыявления, %16.5E.
coli765762.8Kl. pneumoniae61155.0Clostridium spp.21191.7Proteus vulgaris41173.3Staphylococcus haemolyticus41173.3Staphylococcus epidermidis121099.9Staphylococcus aureus61035.0Как показано в таблице, в 64.5% (78/121)бактериологическомисследованиивысевалисьнаблюдений прибактерии,идентичныенормальной микрофлоре кишечника (E. coli, Clostridium spp.). Контаминациямикрофлоры из просвета кишечника, вероятно, стала возможна из-зазначительных патологических изменений в энтерогематическом барьере.Таким образом, дифференциальная диагностика панкреонекроза наосновании лабораторных данных общеклинического и биохимическогопоказателей крови может использоваться только в совокупности с другимиметодами исследования.
Результаты же бактериологического исследованияпомогут дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз.4.3 Методы визуализации в дифференциальной диагностикетяжелого панкреатита4.3.1 Ультразвуковое исследованиеВ настоящее время ультразвуковое сканирование, по праву, считаетсяскрининговым методом в диагностике различных заболеваний органовбрюшной полости.
Накоплен огромный опыт применения УЗИ при127патологических изменениях в печени, желчных путях, поджелудочнойжелезе.В Клинике факультетской хирургии ВолгГМУ на протяжениипоследних двадцати лет УЗИ является основным методом инструментальнойдиагностики острого панкреатита.Во всех когортах исследования УЗИ выполнено 100% пациентов.ВсембольнымХВ-когортыУЗИбыловключеновпланпредоперационного обследования. В ранний послеоперационный периодультразвуковая визуализация проведена 1378 из 1597 (86.3%) пациентов. На2-5-е сутки послеоперационного периода. При клинических признакахразвития ОПП УЗИ выполнено в 100% (341/341) наблюдений.Втаблице4.9представленосравнениеультрасонографическихпризнаков легкого и тяжелого ОПП у больных ХВ-когорты.Таблица 4.9 – Сравнение ультрасонографических признаков легкого итяжелого ОПП у больных ХВ-когортыУвеличение размеров ПЖОПП (n=341)ЛегкийТяжелый(n=294),(n=47),n(%)n(%)294(100%)47(100%)1.00(0.64-1.55)Неровности контуров ПЖ218(74.1%)47(100%)0.74(0.48-1.15)Эхонеоднородность паренхимы ПЖ197(67.0%)47(100%)0.67(0.43-1.05)5(1.7%)7(14.9%)0.11(0.03-0.38)*46(15.6%)6(12.8%)1.22(0.49-3.05)8(2.7%)12(25.5%)0.11(0.04-0.28)*32(10.9%)31(66.0%)0.16(0.09-0.30)*Забрюшинные жидкостные образования5(1.7%)6(12.8%)0.13(0.04-0.46)*Гидроторакс2(0.7%)16(34.0%)0.02(0.004-0.09)*УльтрасонографическиепоказателиУвеличение размеров желчного пузыряРасширение холедоха (≥8мм)Свободная жидкость в сальниковойсумкеСвободная жидкость в брюшнойполостиОР(95% ДИ)ОПП – острый послеоперационный панкреатит; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал;*, - статистически значимое различие (р˂0.05).128После открытых хирургических вмешательств в верхних этажахбрюшной полости проведение УЗИ диагностики панкреонекроза несколькозатруднено.
Это связано с тем, что расширение петель кишечника,ослабление перистальтики, гидроторакс, наличие свободной жидкости вбрюшной полости и жидкостных образований в сальниковой сумке и взабрюшинномсистемнойпространствевоспалительныхмогутбытьреакций,признакамисвязанныхместнойси/илиоперативнымвмешательством (операционный стресс-ответ), а не критериями ОПП.Тем не менее, как показано в таблице 4.9, у пациентов с клиническимипризнаками ОПП, к статистически достоверным признакам панкреонекроза,полученным при УЗИ на 2-5 сутки послеоперационного периода, следуетотнести наличие свободной жидкости в брюшной полости (ОР 0.16; 95% ДИ[0.09-0.30]) и в сальниковой сумке (ОР 0.11; 95% ДИ [0.04-0.28]),забрюшинных жидкостных образований (ОР 0.13; 95% ДИ [0.04-0.46]) игидроторакса (ОР 0.02; 95% ДИ [0.004-0.09]).Рисунок 14.
Макрофото.Ультрасонография: свободнаяжидкость в сальниковой сумке.Транскутанные пункции забрюшинных жидкостных образований подУЗ-наведением выполнены 6 (12.8%) из 47 больных тяжелым ОПП. Послебактериологического исследования у 4 из 6 пациентов (66.7%) былподтвержден инфицированный панкреонекроз.Ложноотрицательные результаты на 2-5 сутки послеоперационногопериода, т.е. отсутствие УЗИ признаков панкреонекроза выявлены у 3 из 47129(6.4%) больных, у которых при повторных операциях и/или при КТдиагностикеи/илиприаутопсииподтвержденнекрозПЖ.Ложноположительные результаты при УЗИ получены в 15.4% (8/52)наблюдений.
Таким образом, диагностическая чувствительность УЗИ убольных ХВ-когорты составила 93.6%, диагностическая специфичность –84.6%, а диагностическая эффективность – 89.1%.У больных ЭТПВ-когорты УЗИ являлось обязательным методомисследования в предоперационный и послеоперационный периоды.Таблица 4.10 – Сравнение ультрасонографических признаков легкого итяжелого ОПП у больных ЭТПВ-когортыУльтрасонографическиепоказателиУвеличение размеров ПЖОПП (n=65)ЛегкийТяжелый(n=57), n(%) (n=8), n(%)57(100%)8(100%)ОР(95% ДИ)1.00(0.35-2.86)Неровности контуров ПЖ48(84.2%)8(100%)0.84(0.29-2.43)Эхонеоднородность паренхимы ПЖ42(73.7%)8(100%)0.73(0.25-2.13)1(1.8%)1(12.5%)0.14(0.008-2.51)12(21.1%)2(25.0%)0.84(0.16-4.52)-4(50.0%)--3(37.5%)-Забрюшинные жидкостные образования-5(62.5%)-Гидроторакс-2(25.0%)-Увеличение размеров желчного пузыряРасширение холедоха (≥8мм)Свободная жидкость в сальниковойсумкеСвободная жидкость в брюшнойполостиОПП – острый послеоперационный панкреатит; ПЖ – поджелудочная железа; ОР – относительный риск;ДИ – доверительный интервал.В раннем послеоперационном периоде после ЭТПВ (на 2-3 сутки) УЗИвыполнено по стандартизированной методике в 100% (783/783) наблюдений.После ЭТПВ, в отличие от открытых хирургических вмешательств, первыеклинические симптомы ОПП были зарегистрированы уже в первые часыпослеоперационного периода, и характеризовались стремительностью своегоразвития.
В 100% (65/65) наблюдений ОПП дебютировал в первые 24 часа130послеоперационного периода. У больных тяжелым ОПП на 2-3 сутки в 87.5%(7/8) случаях определялись УЗИ признаки панкреонекроза.В таблице 4.10 показано сравнение ультрасонографических признаковлегкого и тяжелого ОПП.При анализе данных УЗИ мы выяснили, что увеличение размеров (ОР1.00; 95% ДИ [0.35-2.86]), неровности контуров (ОР 0.84; 95% ДИ [0.292.43]), и эхонеоднородность паренхимы ПЖ (ОР 0.73; 95% ДИ [0.25-2.13]) немогут служить критериями тяжести ОПП, статистически значимых различиймежду легким и тяжелым течением ОПП по этим показателям не выявлено(р>0.05). Также, увеличение желчного пузыря (ОР 0.14; 95% ДИ [0.008-2.51])и расширение холедоха (ОР 0.84; 95% ДИ [0.16-4.52]) не являлисьпризнаками панкреонекроза, а, скорее, указывали на сохранение и/илиразвитие синдрома желчной гипертензии – частого спутника ОПП.К достоверным же признакам панкреонекроза после ЭТПВ, на нашвзгляд,следуетотнестиобнаружениежидкостныхобразованийвсальниковой сумке и/или в забрюшинном пространстве, а также появлениесвободной жидкости в брюшной и/или плевральных полостях на 2-3 суткипослеоперационного периода.Рисунок 15.
Макрофото.Ультрасонография:гипоэхогенные образования вподжелудочной железе.Ложноотрицательные результаты на 2-3 сутки после ЭТПВ, т.еотсутствие УЗИ признаков панкреонекроза выявлены у 1 из 8 (12.5%)131больных, у которых при повторных операциях и/или при КТ-диагностикеи/или при аутопсии подтвержден некроз ПЖ. Ложноположительныерезультаты при УЗИ получены в 22.2% (2/9) наблюдений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
