Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1139581), страница 34

Файл №1139581 Диссертация (Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза) 34 страницаДиссертация (1139581) страница 342019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 34)

Но для этого необходимо было в кратчайшие сроки разрешитьпарез кишечника, при его наличии, и восстановить по нему пассаж.В таблице 7.12 показана частота развития ИПН в зависимости отвремени начала энтерального питания больных.216Таблица 7.12 – Частота развития ИПН в зависимости от сроков началаэнтерального питанияЧастота развития ИПНосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)14/168(8.3%)11/73(15.1%)Время,сутки1-3ОР(95% ДИ)0.51(0.22-1.20)4-711/43(25.6%)47/156(30.1%)0.80(0.37-1.72)Позже 7-38/53(71.7%)-Итого25/211(11.8%)96/282(34.0%)0.26(0.16-0.42)**, - статистически значимое различие (р<0.05); ИПН – инфицированный панкреонекроз.Как показано в таблице, раннее (до 3 суток) энтеральное питаниеявлялосьважнейшимусловиемблагоприятноготечениязаболеваниябольных.

Наглядно это представлено на рис. 28.100%90%80%70%60%СПН50%ИПН40%71,7%30%20%29,1%10%10,4%0%1-3 сутки4-7 суткипозже 7 сутокРисунок 28. Частота развития СПН и ИПН у пациентов групп исследования взависимости от сроков восстановления энтерального питания.Пациенты, получавшие энтеральное питание с первых трех сутокзаболевания,достовернорежебылиподверженыинфекционнымосложнениям, чем остальные больные: в первом случае частота развития217ИПН составила 10.4% (25/241), а во втором – 38.1% (96/252) наблюдений (ОР0.19; 95% ДИ [0.12-0.31]).Применение же ГЭА у пациентов основной группы позволило, вопервых, за счет более раннего разрешения пареза кишечника, сократитьвремя восстановления энтерального питания, а, во-вторых, снизить у нихриск развития ИПН.

В основной группе в первые трое суток энтеральноепитание смогли получать 79.6% (168/211), а в контрольной группе – 25.9%(73/282) больных, при этом частота развития ИПН у данной категориибольных снизилась почти в два раза, с 15.1% до 8.3% случаев.Безусловно, тяжесть состояния больных, во многом, определяласьналичиемилиотсутствиеминфекционно-гнойныхосложненийпанкреонекроза, а поэтому влияла на длительность лечения в отделенииреанимации и сроки госпитализации (табл. 7.13).Таблица 7.13 – Длительность стационарного лечения больных ПН-когортыПоказательВремя госпитализации, койко/деньДлительность лечения, М±nОсновнаяКонтрольнаягруппа (n=211)группа (n=282)23.7±1.1*37.7±1.4Реанимационный койко/час92.5±1.9*Итого31.7±1.0158.5±2.6132.5±1.8*, - статистически значимое различие основной и контрольной групп (M.-W.

– test, р˂0.05).Как показано в таблице, у пациентов основной группы достоверноснизились как сроки госпитализации (с 37.7±1.4 до 23.7±1.1 суток), так ивремя нахождения больных в отделении анестезиологии-реанимации (со158.5±2.6 до 92.5±1.9 часов). Это обстоятельство доказывает экономическуюцелесообразность применения ГЭА у пациентов данной категории.В таблице 7.14 представлены исходы лечения больных ПН-когорты.После обработки базы данных выявлено, что большинство больных(54.2% (267/493)) ПН-когорты выписаны из стационара с «выздоровлением»и29.6%(146/493)пациентовс218«улучшением»,т.е.требующимдополнительноймедикаментознойи/илихирургическойкоррекции.Летальные исходы зафиксированы в 16.2% (80/493) наблюдений.Таблица 7.14 – Исходы стационарного лечения больных ПН-когортыИсходлеченияВыздоровлениеКоличество больных, n(%)ОсновнаяКонтрольнаяИтогогруппа (n=211)группа (n=282)127(60.2%)140(49.6%)267(54.2%)ОР(95% ДИ)1.53(1.07-2.21)*Улучшение67(31.7%)79(28.0%)146(29.6%)1.20(0.81-1.77)Смерть17(8.1%)63(22.4%)80(16.2%)0.30(0.17-0.54)*Всего211282493-*, - статистически значимое различие основной и контрольной групп (M.-W.

– test, р˂0.05).Как показано в таблице 7.14, выявлено статистически достоверноеразличие групп исследования по важнейшим показателям исхода лечения.Полного восстановления физического и социального здоровья удалосьдостигнуть у 60.2% больных основной группы, что является достовернолучшимрезультатом,чемполноевыздоровление54.2%пациентовконтрольной группы (ОР 1.53; 95% ДИ [1.07-2.21]).Также, благодаря применению ГЭА, удалось достоверно снизитьобщую летальность больных основной группы до 8.1% наблюдений, против22.4% случаев в контрольной группе (ОР 0.30; 95% ДИ [0.17-0.54]).В структуре смертности больных ПН-когорты ведущее место занималитакие грозные системные осложнения панкреонекроза, как синдромполиорганной недостаточности и сепсис, которые являлись причинойлетального исхода в 67.5% (54/80) и в 17.4% (14/80) наблюдений,соответственно (табл.

7.15).Последствия острого коронарного синдрома, тромбоэмболии легочнойартерии и острого нарушения мозгового кровообращения диагностированы убольных при аутопсии лишь в 15.1% (12/80) наблюдений.219Таблица 7.15 – Структура смертности больных ПН-когортыЧисло летальных исходовОсновнаяКонтрольнаягруппа (n=17)группа (n=63)12(70.6%)42(66.7%)ПричиналетальногоисходаПОНВсего54(67.5%)Сепсис3(17.6%)11(17.4%)14(17.4%)ОКС-3(4.8%)3(3.8%)ТЭЛА1(5.9%)3(4.8%)4(5.0%)ОНМК1(5.9%)4(6.3%)5(6.3%)Итого17(100%)63(100%)80(100%)ПОН – полиорганная недостаточность; ОКС – острый коронарный синдром; ТЭЛА – тромбоэмболиялегочной артерии; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.Применение ГЭА у больных основной группы существенно неповлияло на непосредственную причину летального исхода.Полученные в ходе исследования результаты применения ГЭА убольных с панкреонекрозом, на наш взгляд, можно объяснить комплекснымэффектом блокад сегментарной ноцицептивной и симпатической рецепции,что сопровождается:- улучшением перфузии и микроциркуляции гепатопанкреатобилиарнойзоны, за счет чего улучшается доставка О2 и нутриентов, повышаетсябиодоступностьлекарственныхсредств,снижаетсярискразвитиятромбоэмболических осложнений;- блокадой патологического спинального «вазо-вазального» рефлекса, что, вконечномитоге,предотвращаетактивациюпроцессовперекисногоокисления липидов;- улучшением моторной функции кишечника, что позволяет применятьраннее энтеральное питание, необходимого, в том числе, для сохраненияэнтерогематического барьера, предотвращающего контаминацию кишечноймикрофлоры;- хорОРим обезболивающим эффектом;220- расслаблением сфинктерного аппарата желче- и панкреатовыводящихпротоков.7.3 Показания и алгоритм применения грудной эпидуральнойанальгезии у больных с панкреонекрозомРешение о применении или об отказе от применения ГЭА у больных спанкреонекрозом необходимо принять в кратчайшие сроки после установкидиагноза.

При этом выраженность болевого синдрома и его толерантность кненаркотическим анальгетикам или стойкий парез кишечника, на чтоориентируются многие практические врачи, не должны иметь решающегозначения. Ориентирование на эти показания приводит к потере времени и,как следствие, к утяжелению состояния больного.ПрименениеГЭА,нанашвзгляд,показановсембольнымпанкреонекрозом, у которых не выявлены абсолютные противопоказания, ккоторым мы относим:1.Панкреатогенный или септический шок;2.Выраженную сердечную недостаточность (ФВ˂40%);3.Аллергию у больного на местные анестетики;4.Гнойничковые заболевания в месте предполагаемой пункции;5.Выраженные коагулопатии (тромбоцитопения менее 20×109) или приемпациентом непрямых антикоагулянтов;6.Отказ пациента от метода.Приотсутствииупациентаабсолютныхпротивопоказанийкпроведению ГЭА, перед пункцией и катетеризацией эпидуральногопространства необходимо, прежде всего, восполнить дефицит ОЦК, для чегообычно достаточно инфузии 15-20мл/кг коллоидных и кристаллоидныхрастворов.Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства необходимопроводить на уровне Th VII-VIII грудных позвонков, что обеспечивает221надежную симпатическую и ноцицептивную блокаду V-X сегментовспинного мозга при введении 8-10мл местных анестетиков.

Следует помнить,чтосимпатическаяблокадаобеспечиваетсявведениемменееконцентрированных местных анестетиков, чем необходимо для купированияболевого синдрома. Поэтому, снижение болевой чувствительности можетслужить критерием адекватного симпатического блока.Но для более точного определения уровня симпатической блокады наКафедре факультетской хирургии ВолгГМУ разработан простой и надежныйспособ, названный «никотиновой пробой».Для ее проведения необходимо через 10-20 минут после введения вэпидуральное пространство больного основной дозы местных анестетиков,растворов наропина 0,2-1% или маркаина 0,2-0,5% или лидокаина 1-2%,внутривенно медленно ввести Sol. Nicotini acidi 1% – 0,5-1ml и Sol.

Dimedroli1%-1ml и через 5-10 минут визуально оценить результаты «никотиновойпробы», определив по средней подмышечной линии с двух сторон четкуюграницу разделения кожи по цвету, гиперемированной и обычной окраски.При этом границы кожи обычной окраски будут соответствовать уровнюсимпатической блокады.Пример.Больная Н., 81 года, история болезни № 2518, поступила вхирургическое отделение Клиники № 1 ВолгГМУ 09.06.11 в 09.40 ч., сдиагнозом: ПХЭС.

Холедохолитиаз. Острый билиарный панкреатит.Больная переведена в реанимационное отделение для подготовки кэндоскопическойпапиллосфинктеротомии.Вкачествекомпонентаконсервативной терапии решено использовать грудную эпидуральнуюанальгезию.Протокол грудной эпидуральной анальгезии.Инфузионная терапия: Р-р NaCl 0,9% - 400ml, Р-р Глюкозы 5% - 400ml.В асептических условиях, под местным обезболиванием Sol. Lidocaini2% - 2ml, на уровне ThVIII-IX с техническими трудностями произведена222пункция и катетеризация эпидурального пространства, катетер заведен на5см в краниальном направлении, аспирационная проба – отрицательно,введена тест-доза – Sol.

Характеристики

Список файлов диссертации

Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6418
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее