Диссертация (1139581), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Все этоделало психоэмоциональное фон у больных основной группы болееустойчивым, чем у пациентов контрольной группы (MH: 45.9±3.1 против44.4±2.7) (рис. 41).605040Основная группа (n=36)30Контрольная группа (n=50)20100PFRPBPGHVTSFREMHРисунок 41. Основные показатели качества жизни у больных, обратившихсяза медицинской помощью после 48 часов от начала заболевания.Та же тенденция сохранилась при оценке качества жизни больных, взависимости от причины развития панкреонекроза (табл.
8.13-8.14, рис. 4243).Таблица 8.13 – Отдаленные последствия у больных с алиментарнойпричиной развития панкреонекрозаПоказатель, баллы (M±s)ПараметроценкиОсновная группа (n=64)Контрольная группа (n=71)ИТОГОPF*58.7±3.153.0±2.755.7±2.9RP*56.3±2.950.4±3.353.2±3.1BP49.7±3.349.5±3.549.6±3.4GH49.4±3.447.1±3.048.2±3.2VT*54.3±2.846.3±3.250.1±3.0SF51.0±3.044.0±3.247.3±3.1RE*52.3±2.744.7±2.948.3±2.8MH48.9±2.644.0±2.846.3±2.7PH sum41.2±2.940.2±3.540.7±3.2MH sum*36.6±3.632.8±4.034.6±3.8*, - статистически значимое различие (р˂0.05)245605040Основная группа (n=64)30Контрольная группа (n=71)20100PFRPBPGHVTSFREMHРисунок 42. Показатели качества жизни у больных с алиментарной причинойразвития панкреонекроза.Таблица 8.14 – Отдаленные последствия у больных панкреонекрозом,развившегося после алкогольного эксцессаПоказатель, баллы (M±s)ПараметроценкиОсновная группа (n=22)Контрольная группа (n=31)ИТОГОPF62.8±2.860.6±3.361.5±3.1RP58.9±3.060.4±2.859.8±2.9BP57.3±2.655.6±2.856.3±2.7GH53.9±2.255.4±2.654.8±2.4VT50.1±2.948.0±2.748.9±2.8SF44.8±3.242.1±3.643.2±3.4RE47.5±2.946.1±3.346.7±3.1MH*49.2±3.345.3±3.146.9±3.2PH sum44.0±3.244.3±3.644.2±3.4MH sum34.4±3.532.6±3.733.4±3.6*, - статистически значимое различие (р˂0.05)24670605040Основная группа (n=22)30Контрольная группа (n=31)20100PFRPBPGHVTSFREMHРисунок 43.
Результаты исследования качества жизни у больныхпанкреонекрозом, развившегося после алкогольного эксцесса.Применение ГЭА положительно сказалось на сохранении физическогои психологического состояний больных в отдаленный период.Показатели физического (РН sum) и психологического (МН sum)компонентовздоровьяубольныхгрупписследованияПН-когортыпредставлены на рис. 44.5047,54440,84344,844,338,94041,734,1 34,431,8 32,630Госпитализация до 48 часовГоспитализация после 48 часов20Алиментарный ПН10Алкогольный ПН0PH sumMH sumОсновная группа (n=86)PH sumMH sumКонтрольная группа(n=102)Рисунок 44.
Показатели физического (РН sum) и психологического (МН sum)компонентов здоровья у больных групп исследования ПН-когорты.Вне зависимости от времени обращения пациентами за медицинскойпомощьюипричиныразвитияпанкреонекроза,применениеГЭАблагоприятно отразилось на уровне как физического, так и психологического247компонентов здоровья больных основной группы.Необходимо отметить, что на результаты оценки КЖ в отдаленныесроки оказывали влияние не только степень поражения ПЖ и наличиеинфекционных осложнений, но и характер и степень выраженностисопутствующих заболеваний, определяющих выраженность субъективныхрасстройств и тяжесть состояния больного.Анализ показателей физического и психологического компонентовздоровья больных групп исследования показал неоспоримые преимуществараннего применения ГЭА при лечении больных панкреонекрозом.Таким образом, изучение КЖ в отдаленные сроки позволяет получитьинформацию о пациенте, которая дополняет результаты лабораторных иинструментальныхметодовисследованияипозволяетоценитьэффективность стационарного лечения.В заключении хочется сказать, что применение методики «SF-36 HealthStatus Survey» позволяет сделать выводы об эффективности применения тогоили иного метода лечения через количественную оценку качества жизнипациентов,определяющуюсяфизическимипсихоэмоциональнымсостояниями.
А полученные в ходе анкетирования данные могут бытьподвергнуты статистической обработке, что является основой методологиидоказательной медицины.248ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблема«открытых»профилактикиоперацийвразвития«верхнихострогоэтажах»панкреатитабрюшнойпослеполостииэндоскопических транспапиллярных вмешательств остается актуальной напротяжении многих лет. Несмотря на всестороннее изучение причинывозникновения, понимание патогенеза и улучшение качества диагностикиОПП, развитие и внедрение новых, в том числе и малоинвазивныхтехнологий, остаются нерешенными многие вопросы как хирургической, таки анестезиологической тактики профилактики и лечения этого осложнения.В настоящее время предложено множество способов медикаментознойи хирургической профилактики развития ОПП, но, чаще, они носят частныйхарактер или ограничены в применении либо состоянием пациента, либовозможностями лечебных учреждений.
Это, безусловно, осложняет решениетактических вопросов по отнОРению к конкретному больному. До сих пор небыл найден универсальный, эффективный, безопасный и доступный методпрофилактики ОПП, дающий возможность хирургу и анестезиологуакцентировать внимание на решение других немаловажных проблемхирургического лечения больных данного профиля.Второй, но не последней, проблемой лечения больных с острымпанкреатитом тяжелого течения (панкреонекрозом) является профилактикаинфицированияперипанкреатическихпатологическихобразований.Внастоящее время большинство исследователей, в ряду прочих проблем(определение сроков и объема хирургической санации, медикаментознойтерапии и др.), пытается решить и эту задачу.
Так как тяжесть состояния этихбольных, по убеждению многих, определяется не степенью пораженияподжелудочной железы и, связанной с этим экзокринной и эндокриннойнедостаточностями,аинтоксикацией,связаннойсбактериальнойконтаминацией, синдромом системного воспалительного ответа и егопоследствиями (органной или полиорганной недостаточностью).
Давно249доказано, что при развитии инфицированного панкреонекроза повышаетсяуровень летальности, удлиняется время госпитализации и ухудшаетсякачество жизни в отдаленный период у больных данной категории.Безусловно, при решении этих проблем необходим комплексныйподход, включающий в себя применение способов хирургической ианестезиологическойпрофилактики,совершенствованиеметодовпрогнозирования и ранней диагностики этих осложнений.На протяжении более 100 лет известны методы нейроаксиальныхблокад (спинальная, эпидуральная, каудальная), но только в последниедесятилетия, с появлением современных расходных материалов, безопасныхместных анестетиков длительного действия и накоплением знаний об ихэффектах, они получили широкое распространение.
Обоснованность ихприменения как метода обезболивания, превосходящего по адекватности ибезопасности все известные методы анальгезии, при высокотравматичныхоперативных вмешательствах доказана давно. Но в настоящее время все чащепоявляются публикации о положительном воздействии сегментарнойсимпатическойблокады,сопровождающей,вчастности,груднуюэпидуральную анальгезию. Доказано снижение выраженности стресс-ответана хирургическую агрессию и частоты развития тромбоэмболическихосложнений, улучшение перфузии органов и перистальтики кишечника и т.д.Но,поданнымлитературы,редкоосвещаютсявозможностиприменения грудной эпидуральной анальгезии, как метода профилактики илечения острого панкреатита, в соответствии с чем, нами были определеныцель и задачи проведенного исследования.Висследованиевключены2873больных.Впервойкогорте(хирургические вмешательства (ХВ-когорта)) (N=1597) предметом изученияявлялись особенности течения раннего послеоперационного периода убольных после оперативных вмешательств в «верхних этажах» брюшнойполости.
Вторая когорта (ЭТПВ-когорта) (N=783) включала пациентов, укоторых, с целью коррекции синдрома желчной гипертензии, выполнены250эндоскопические транспапиллярные вмешательства. В третьей когорте (ПНкогорта) (N=493) представлены больные, госпитализированные в Клиникуфакультетской хирургии ВолгГМУ с клинической картиной тяжелогопанкреатита (панкреонекроза).Каждая из когорт была разделена на основную и контрольную группы.Восновнуюгруппубыливключеныбольные,укоторыхвпериоперационный период (ХВ- и ЭТПВ-когорты) или в качествекомпонентаконсервативнойтерапии(ПН-когорта)применялиметоднейроаксиальной блокады – грудную эпидуральную анальгезию (ГЭА).Контрольную группу представляли пациенты, у которых этот виданестезиологического пособия не использовали.Для определения достоверности различий между группами применялинаиболее мощные критерии методов статистического анализа.На основе проведенного исследования основных эффектов ГЭАвыявлено, что раннее применение грудной эпидуральной анальгезиидостоверноулучшаеткачествообезболивания(Pearson,p<0.05)ивисцеральную перфузию (r1/r2, p<0.05), включая перипанкреатическую зону,повышает эффективность противовоспалительной терапии (r1/r2, p<0.05) иснижает риск развития абдоминального компартмент-синдрома (ОР 0.18;95% ДИ (0.04-0.89)).Большоесвоевременнаязначениеидлядетальнаяулучшениядиагностикакачествалеченияпанкреонекроза.имелаДиагнозустанавливали на основании комплексного (клинического, лабораторного иинструментального) обследования больных.Основой инструментальной диагностики панкреонекроза в настоящеевремя является ультразвуковое исследование.
Наш опыт применения УЗИпри панкреонекрозе показал, что совпадение УЗ с заключительнымклиническим диагнозом наблюдается у 93.6% пациентов. В связи с этим мыполагаем, что в большинстве случаев для диагностики патологическихизменений поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки можно251ограничиться лишь этим методом. Для уменьшения лучевой нагрузки истоимости лечения, применение КТ с контрастированием (безусловно,лучшего метода визуализации) можно рекомендовать при несоответствиитяжести состояния больного и выявленными при УЗИ изменениями, а такжена 5-10 сутки заболевания для определения взаиморасположения и связимежду собой патологических образований.Ультразвуковое исследование было выполнено всем пациентам всехтрехкогортисследования.Враннийпослеоперационныйпериодультразвуковая визуализация проведена 1378 из 1597 (86.3%) пациентовпосле «открытых» хирургических вмешательств (ХВ-когорты) и 100% (783пациентам)больнымпослеэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательств (ЭТПВ-когорты).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
