Диссертация (1139581), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Та же тенденциянаблюдалась и при сравнении пациенток разных возрастных групп. Из-занебольшого количества больных до 30 лет, не удалось выявить достоверногоразличия (ОР 0.64; 95% ДИ [0.06-7.00]). Во всех же остальных возрастныхгруппах различие было высокозначимым (χ2 Pearson, р˂0.01).В ходе проведения данного исследования выявлено, что к факторам,повышающим риск развития ОПП, необходимо отнести морбидное ожирениебольных. ОПП у пациентов с морбидным ожирением осложнял течениераннего послеоперационного достоверно чаще, чем у больных с нормальноймассой тела и с ожирением 1-2 степени (ОР 3.38; 95% ДИ [1.68-6.82] и ОР4.09; 95% ДИ [1.80-9.33], соответственно). Но и в этом случае доказанаэффективность применения ГЭА. Удалось снизить частоту развития ОПП упациентов с нормальной массой тела (с 12.9% (33/255) до 2.0% (5/547)наблюдений), у больных с ожирением 1-2 степени (с 11.9% (12/101) до 1.7%(2/120) наблюдений) и у пациентов с морбидным ожирением (с 33.3% (9/27)до 12.1% (4/33) наблюдений).В основной группе не зафиксировано ни одного случая развитияпанкреонекроза.Таким образом, при проведении данного исследования мы убедились втом, что, вне зависимости от возраста и пола, характера заболевания итяжести сопутствующей патологии больных, а также вида эндоскопическоговмешательства, применение ГЭА достоверно снижает риск развития ОПП,включая панкреонекроз.В контрольной группе панкреонекроз диагностирован у 2.1% (8/383)больных,изкоторых4пациентов258скончалисьотполиорганнойнедостаточности.
В основной группе, у которых применялась ГЭА, случаевразвития панкреонекроза и летальных исходов не зафиксировано.Применение ГЭА у больных основной группы позволило сократитьвремя госпитализации на 44.6%, с 17.7±0.6 до 9.8±0.3 суток.В завершении можно отметить, что применение ГЭА при ЭТПВдостоверно снижает риск развития ОПП, включая панкреонекроз, внезависимости от травматизма вмешательства, пола и возраста, характеразаболевания и тяжести сопутствующей патологии больных, что расширяетпоказания применения эндоскопической коррекции и уменьшает расходы налечениеданнойкатегориипациентовзасчетсокращениясроковгоспитализации.Вполне очевидно, что не каждому пациенту с синдромом желчнойгипертензии необходим этот, достаточно инвазивный, метод анальгезии.
Мырекомендуем его использование у пациентов с высоким риском развитияОПП.В ходе проведения данного исследования разработан прогностическийкритерий (патент на изобретение № 2506037 от 10.02.2014) риска развитияОПП при ЭТПВ. Расчет индивидуального риска развития острогопанкреатита (ИРРП) базируется на многофакторном анализе некоторыхпризнаков конкретного пациента (возраста, пола, характера заболевания,биохимических показателей крови). Все эти критерии имеют количественноезначение.Для получения результата определения индивидуальногорискаразвития острого панкреатита (ИРРП) мы рекомендуем использоватьследующую формулу:ИРРП=(А1×2/Аn+В1/100)×(40/С1)×D×Е, где:А1 – уровень амилазы крови пациента;Аn – максимальное референсное значение амилазы крови;B1 – уровень билирубина крови пациента;С1 – возраст пациента;259D – пол пациента: D=2 у женщин и D=1 у мужчин;Е – характер заболевания:Е=1 – у пациентов с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны;Е=2 – у пациентов с холедохолитиазом;Е=3 – у пациентов с вирсунголитиазом, со стенозом БДС, а также убольных при сочетании холедохолитиаза и стеноза БДС.При получении значений ИРРП≥1 балла, риск развития ОПП превышал10% наблюдений, при котором мы рекомендуем применять ГЭА.Анализируя полученные данные, учитывая риск развития ОПП уконкретного пациента и опыт врача-эндоскописта, был предложен алгоритмприменения ГЭА при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.В период стационарного лечения больных с панкреонекрозом (ПНкогорта), потенциально фатальные осложнения диагностированы больше чему трети (в 35.1% наблюдений) пациентов общей выборки.Благоприятныеэффектысегментарнойсимпатическойблокады,сопровождающие грудную эпидуральную анальгезию, сопровождалисьдостоверным снижением частоты развития вышеописанных осложнений упациентов основной группы, (ОР 0.37; 95% ДИ [0.25-0.55]).
Применение убольных основной группы ГЭА привело к статистически достоверномуснижению частоты развития полиорганной недостаточности (ОР 0.26; 95%ДИ [0.12-0.55]). У пациентов основной группы, по сравнению с больнымиконтрольной группы, наблюдалось снижение частоты развития такихсерьезных осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение (с 12.1% до8.5% наблюдений), острая почечная недостаточность (с 9.9% до 6.2%наблюдений), острое нарушение мозгового кровообращения (с 2.5% до 0.9%наблюдений) и острый инфаркт миокарда (с 5.3% до 2.8% наблюдений), нопо этим показателям достоверного различия нами не выявлено.В исследовании показано, что частота развития потенциальнофатальныхосложненийдостоверновозрасталаприинфицированномпанкреонекрозе (ИПН) как в основной, так и в контрольной группах (ОР 10.6;26095% ДИ [4.20-26.97] и ОР 21.9; 95% ДИ [11.09-43.38], соответственно).Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) у больных со стерильнымпанкреонекрозом (СПН) диагностировано более чем в два раза (в 7.5%(28/372) против 19.8% (24/121) наблюдений) реже, ОПН – в шесть раз (в 3.5%(13/372) против 23.1% (28/121) наблюдений) реже, ОНМК – в десять раз (в0.5% (2/372) против 5.8% (7/121) наблюдений) реже, острый инфарктмиокарда (ОИМ) – в два раз (в 3.2% (12/372) против 7.4% (9/121)наблюдений) реже и полиорганная недостаточность (ПОН) – в пять раза (в4.8% (18/372) против 26.4% (32/121) наблюдений) реже, чем у пациентов синфицированным панкреонекрозом.
При этом у больных основной группы сИПН зафиксировано статистически достоверное снижение вышеописанныхосложнений, по сравнению с пациентами контрольной группы (ОР 0.33; 95%ДИ [0.12-0.93]).Исходя из вышесказанного, одной из важнейших задач при лечениибольных с панкреонекрозом, на наш взгляд, являлось предотвращениеинфицирования патологических очагов.При применении ГЭА у больных основной группы, по сравнению спациентами контрольной группы, отмечено снижение частоты развития ИПНкак у женщин, так и у мужчин во всех возрастных категориях (ОР 0.07-0.62).Как показывает многолетняя практика, тяжесть состояния больных припанкреонекрозечастозависитотсвоевременностиобращениязамедицинской помощью.
Наибольшая эффективность применения ГЭАвыявлена у больных, обратившихся в стационар в первые двое сутокзаболевания (ОР 0.13-0.15). Но статистически значимое различие междугруппами исследования выявлено у пациентов, поступивших в Клинику в 1, 2и 3 сутки заболевания (ОР 0.15; 95% ДИ [0.05-0.46], ОР 0.13; 95% ДИ [0.030.40] и ОР 0.31; 95% ДИ [0.14-0.68], соответственно).При применении ГЭА у пациентов с алиментарной причиной развитияпанкреонекроза (ПН) частота развития ИПН снизилась почти в три раза (с33.5% до 11.7% наблюдений, ОР 0.26; 95% ДИ [0.14-0.50]), а у больных с261алкоголь-ассоциированным ПН – более чем в 2.5 раза (с 36.4% до 13.1%наблюдений, ОР 0.23; 95% ДИ [0.11-0.65]).СтатистическидостоверноеснижениечастотыразвитияИПНзафиксировано у пациентов с различной степенью тяжести сопутствующейпатологии (при ASA I – ОР 0.23; 95% ДИ [0.10-0.53], при ASA II – ОР 0.23;95% ДИ [0.10-0.61], при ASA III – ОР 0.23; 95% ДИ [0.07-0.70]). У больныхосновной группы с тяжелой сопутствующей патологией (ASA IV)инцидентность ИПН снизилась почти в два раза (с 52.0% до 27.3%наблюдений).В исследовании доказано, что у больных с морбидным ожирением(ИМТ более 40 кг/м2) риск развития ИПН почти в 1.5 раза выше, чем упациентов с нормальной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2) (в 31.1% (23/74)против 23.5% (59/251) случаев).
Проанализировав результаты лечениябольных с морбидным ожирением, выяснено, что применение ГЭАпозволило достоверно снизить риск развития ИПН у пациентов основнойгруппы (ОР 0.20; 95% ДИ [0.07-0.58]).В процессе лечения больных с панкреонекрозом, одной из основныхзадачлечащегоэнтеральнойврачаявляласьнутритивнойобеспечениеподдержкой,чтопациентоввозможноадекватнойприусловиисохранения, или восстановления, пассажа по кишечнику. Пациенты,получавшие энтеральное питание с первых трех суток заболевания,достоверно реже были подвержены инфекционным осложнениям, чемостальные больные: в первом случае частота развития ИПН составила 10.4%(25/241), а во втором – 38.1% (96/252) наблюдений (ОР 0.19; 95% ДИ [0.120.31]). Применение же ГЭА у пациентов основной группы позволило, вопервых, за счет более раннего разрешения пареза кишечника, сократитьвремя восстановления энтерального питания, а, во-вторых, снизить у нихриск развития ИПН.
В основной группе в первые трое суток энтеральноепитание смогли получать 79.6% (168/211), а в контрольной группе – 25.9%262(73/282) больных, при этом частота развития ИПН у данной категориибольных снизилась почти в два раза, с 15.1% до 8.3% случаев.Применение ГЭА благоприятно сказались на сроках госпитализации иисходах лечения больных основной группы. Время стационарного леченияснизилось с 37.7±1.4 до 23.7±1.1 суток. С выздоровлением выписано 60.2%больных основной группы, против 54.2% пациентов контрольной группы (ОР1.53; 95% ДИ [1.07-2.21]).Также, благодаря применению ГЭА, удалось достоверно снизитьобщую летальность больных основной группы до 8.1% наблюдений, против22.4% случаев в контрольной группе (ОР 0.30; 95% ДИ [0.17-0.54]).Полученные в ходе исследования результаты применения ГЭА убольных с панкреонекрозом, на наш взгляд, можно объяснить комплекснымэффектом блокад сегментарной ноцицептивной и симпатической рецепции,что сопровождается:- улучшением перфузии и микроциркуляции гепатопанкреатобилиарнойзоны, за счет чего улучшается доставка О2 и нутриентов, повышаетсябиодоступностьлекарственныхсредств,снижаетсярискразвитиятромбоэмболических осложнений;- блокадой патологического спинального «вазо-вазального» рефлекса, что, вконечномитоге,предотвращаетактивациюпроцессовперекисногоокисления липидов;- улучшением моторной функции кишечника, что позволяет применятьраннее энтеральное питание, необходимого, в том числе, для сохраненияэнтерогематического барьера, предотвращающего контаминацию кишечноймикрофлоры;- хорОРим обезболивающим эффектом;- расслаблением сфинктерного аппарата желче- и панкреатовыводящихпротоков.Решение о применении или об отказе от применения ГЭА у больных спанкреонекрозом необходимо принять в кратчайшие сроки после установки263диагноза.
При этом выраженность болевого синдрома и его толерантность кненаркотическим анальгетикам или стойкий парез кишечника, на чтоориентируются многие практические врачи, не должны иметь решающегозначения. Ориентирование на эти показания приводит к потере времени и,как следствие, к утяжелению состояния больного.ПрименениеГЭА,нанашвзгляд,показановсембольнымпанкреонекрозом, у которых не выявлены абсолютные противопоказания, ккоторым мы относим:1.Панкреатогенный или септический шок;2.Выраженную сердечную недостаточность (ФВ˂40%);3.Аллергию у больного на местные анестетики;4.Гнойничковые заболевания в месте предполагаемой пункции;5.Выраженные коагулопатии (тромбоциты менее 20×109) или приемпациентом непрямых антикоагулянтов;6.Отказ пациента от метода.Учитывая выше сказанное, предложен алгоритм применения ГЭА убольных панкреонекрозом (глава VII).Но частота развития послеоперационных осложнений, летальность идлительность госпитализации являются, безусловно, важными показателями,но далеко не всеми, по которым необходимо оценивать эффективностьстационарного лечения.Функциональные расстройства, регистрируемые в различные срокипосле выписки из больницы, нередко значительно осложняют жизнь бывшихпациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
