Диссертация (1139581), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Ведь каждому из них не столько важна динамика еголабораторных показателей и результатов инструментальных исследований,сколько он надеется на улучшение его общего самочувствия, восстановлениетрудоспособности, привычной социальной и физической активности, то естьна улучшение качества жизни (КЖ).В отдаленном послеоперационном периоде по методике «SF-36 HealthStatus Survey» было оценено качество жизни у 247 из 1597 (15.5%) больных264ХВ-когорты, у 266 из 783 (34.0%) пациентов ЭТПВ-когорты и у 188 из 493(38.1%) больных ПН-когорты в сроки от 3 месяцев до 10 лет.Как показал анкетированный опрос, пациенты основной группы, вотличие от больных контрольной группы, отмечали более высокуюфизическую активность (PF), что помогало им качественно выполнять своислужебные обязанности (RP). Приступы боли рецидивировали реже (BP), чтопозволялоулучшитьсамооценкусостоянияздоровьяиповышалоуверенность в эффективности лечения (GH).
Все это положительносказывалось на их психоэмоциональном состоянии. Больные основнойгруппы значительно реже отмечали недостаток сил и чрезмернуюутомляемость (VT) из-за снижения физического и психологического статуса(SF), что также позитивно влияло на трудовую деятельность (RE). На этомфоне укреплялось психическое состояние (MH).Таким образом, применение ГЭА способствовало менее значимомуснижению качества жизни больных, что подтверждалось более высокимуровнем физического и психологического компонентов здоровья больных, посравнению с пациентами, у которых ГЭА не применялась.В итоге, анализируя полученные результаты исследования, мы пришлик однозначному выводу, что применение ГЭА является:1. эффективным методом профилактики ОПП, включая панкреонекроз,как при «открытых» оперативных вмешательствах в «верхних этажах»брюшнойполости,такиприэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательствах;2.
необходимым компонентом раннего консервативного лечениябольных панкреонекрозом.265ВЫВОДЫ1.Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационногопанкреатитаиинфицированногопанкреонекрозавключаетвсебяиспользование «индекса панкреатита» для ранней диагностики, формулы итаблицы факторов риска для прогнозирования, ГЭА и «динамический индекспанкреатита» для динамической оценки тяжести состояния пациентов.2.Предлагаемыйкомплекспрофилактикипослеоперационногопанкреатита позволил снизить частоту его развития как при «открытых»хирургических,такиприэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательствах с 32,1% до 14,8% наблюдений и с 23,5% до 4,8%наблюдений, соответственно. В когорте больных с панкреонекрозомотносительное число инфицированного панкреонекроза сократилось с 33.9%(в 1997-2001 гг.) до 16,9% (в 2012-2016 гг.) наблюдений.3.Разработанныйпослеоперационногодинамическогометодпрогнозированияпанкреатита,индексадинамикиоснованногопанкреатита,понасвоейразвитияопределениидиагностическойчувствительности не уступает интегральной шкале SOFA.4.Разработанныеспособыпрогнозированияразвитияпослеоперационного панкреатита с использованием формул для определенияиндивидуального риска развития панкреатита при хирургических итранспапиллярныхвмешательствахобладаютдиагностическойчувствительностью 92% и 96%, соответственно, что позволяет повыситьточность прогноза.5.Разработан протокол применения нейроаксиальной профилактики(ГЭА) при операциях в «верхних этажах» брюшной полости, которыйпозволилдостоверноснизитьрискразвитияпослеоперационногопанкреатита с 32,1% до 7,7% наблюдений (χ2 Пирсона, p=0,0013).6.Разработан протокол применения нейроаксиальной профилактики привыполненииэндоскопическихтранспапиллярных266вмешательств,позволивший достоверно снизить частоту развития послеоперационногопанкреатита с 23,5% до 2,2% случаев (χ2 Пирсона, p=0,0001).7.Разработанный протокол применения нейроаксиальной профилактики вкогорте больных со стерильным панкреонекрозом достоверно снизилочастоту развития инфицированного панкреонекроза с 33,9% до 8,5%наблюдений (χ2 Пирсона, p=0,0018).8.Использованиепредлагаемогомеждисциплинарногокомплексапрофилактики у пациентов всех когорт достоверно улучшало качество жизнив показателях физического и психологического компонентов здоровья (Uкритерий Манна-Уитни, p˂0,05) в отдаленный период.267ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Чувствительность УЗИ в выявлении признаков перипанкреатическихпатологических образований достигает 93.6%, поэтому оно должно являтьсяскрининговым методом исследования у больных панкреонекрозом.
Приналичии возможностей, КТ с контрастированием целесообразно выполнятьна 5-10 сутки заболевания.2.Для ранней дифференциальной диагностики ОПП после ЭТПВрекомендуется использование формулы для расчета индекса панкреатита(ИП). Значение ИП≥1 балла указывает на развитие ОПП.3.С целью профилактики острого послеоперационного панкреатита,включая панкреонекроз, применение нейроаксиальной профилактики приоперациях в «верхних этажах» брюшной полости показано больным с РПХВ>1 балла, при отсутствии абсолютных противопоказаний.
К абсолютнымпротивопоказаниям мы относим аллергию на местные анестетики, шоковоесостояние пациента, коагулопатию, гнойничковые поражения в местепредполагаемой пункции, отказ пациента от метода.4.ПриЭТПВцелесообразноуиспользоватьбольныхпослеоперационногоснейроаксиальнуювысокимрискомДлявыявленияпанкреатита.профилактикуразвитияэтихострогопациентов,необходимо использовать один из способов определения показателя рискаразвитияпанкреатита(ПРПилиРП-ЭТПВ).Увсехбольнымсгиперамилаземией (при отсутствии противопоказаний) при ЭТПВ следуетиспользовать ГЭА.
После ЭТПВ с использованием ГЭА все пациентыдолжныпоступатьвреанимационноеотделениедляпроведенияконсервативной терапии, продленной грудной эпидуральной анальгезии. Принеобходимостипроведенияу больногоповторногоЭТПВза однугоспитализацию, применение нейроаксиальной профилактики не требуется,если после первичного вмешательства клиники ОПП не было.5.При поступлении в стационар больного с панкреонекрозом, внезависимости от причины его развития, необходимо в кратчайшие сроки, при268отсутствииабсолютныхпрофилактикупротивопоказаний,инфицированияначатьнейроаксиальнуюперипанкреатическихпатологическихобразований.
Критериями эффективности ее проведения следует считатькупированиеболевогосиндрома,усиление(иливосстановление)перистальтики кишечника и появление возможности энтерального питания.6.Для определения динамики тяжести состояния больных с острымпанкреатитомрекомендуетсяиспользованиеформулыдинамическогоиндекса панкреатита (ДИП). При значении ДИП<1 балла следует думать оположительной, а при ДИП≥1 балла – об отрицательной динамике.7.Дляпроведенияпрофилактическойилигруднойлечебнойэпидуральнойцелью,пункциюанальгезии,искатетеризациюэпидурального пространства следует выполнять на уровне VII-VIII грудныхпозвонков. Рецептура местных анестетиков подбирается индивидуально, взависимости от поставленной цели, но наиболее оптимальным являетсяпостоянное введение раствора Ропивакаина 0,2-0,5% - 5-6 мл/час (или по 1012мл с кратностью введения 6-8 раз в сутки).8.Завершать продленную ГЭА следует:- через 2-3 суток после «открытых» хирургических вмешательств (приоперациях на ПЖ – через 5-10 суток), при условиях отсутствия клиническихпризнаков ОПП, восстановления пассажа по кишечнику и возможностиэнтерального питания;- через сутки после ЭТПВ, при отсутствии клинических признаков ОПП;- у больных с панкреонекрозом через 5-10 суток после начала заболевания.269СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАКС – абдоминальный компартмент-синдром;АлАТ – аланинаминотрансфераза;АсАТ – аспартатаминотрансфераза;БД – баллонная дилятация;БДС – большой дуоденальный сосочек;ВАШ – визуальная аналоговая шкала;ВБД – внутрибрюшное давление;ВЖП – внепеченочные желчные протоки;ГБО – гипербарическая оксигенация;ГПБЗ – гепатопанкреатобилиарная зона;ГСО – гнойно-септическое осложнение;ГЭА – грудная эпидуральная анальгезия;ДИ – доверительный интервал;ДИП – динамический индекс панкреатита;ДПК – двенадцатиперстная кишка;ДС – диагностическая специфичность;ДФ БДС – дисфункция большого дуоденального сосочка;ДЧ – диагностическая чувствительность;ДЭ – диагностическая эффективность;ЖВП – желевыводящие протоки;ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение;ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;ИЛ – интерлейкин;ИМТ – индекс массы тела;ИПН – инфицированный панкреонекроз;ИП – индекс панкреатита;ИТШ – инфекционно-токсический шок;КГ – контрольная группа;270КЖ – качество жизни;КОС – кислотно-основное состояние;КТ – компьютерная томография;КХ – калькулезный холецистит;ЛДЛ – лечебно-диагностическая лапароскопия;ЛИИм – модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации;ЛТ – литотрипсия;ЛХС – лапароскопическая холецистостомия;ЛЭ – литоэкстракция;МА – местный анестетик;МЖ – механическая желтуха;МРТ – магнитно-резонансная томография;НБД – назобилиарное дренирование;ОАК – общий анализ крови;ОАР – отделение анестезиологии-реанимации;ОГ – основная группа;ОКН – острая кишечная непроходимость;ОКС – острый коронарный синдром;ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;ОП – острый панкреатит;ОПП – острый послеоперационный панкреатит;ОР – относительный риск;ПДР – панкреатодуоденальная резекция;ПЖ – поджелудочная железа;ПКТ – прокальцитониновый тест;ПН – панкреонекроз;ПОЛ – перекисное окисление липидов;ПОН – полиорганная недостаточность;ПСП – папиллосфинктеропластика;ПХЭС – постхолецистэктомический синдром;271РП-ХВ – индекс панкреатита при хирургических вмешательствах;РП-ЭТПВ – индекс панкреатита при ЭТПВ;САД – среднее артериальное давление;СВП – стентирование вирсунгова протока;СПН – стерильный панкреонекроз;ССБ – сегментарная симпатическая блокада;ССВО – синдром системного воспалительного ответа;ССС – сердечно-сосудистая система;ТОК – тонкий отдел кишечника;ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;УЗИ – ультразвуковое исследование;ФВ – фракция выброса;ХВ – хирургическое вмешательство;ХК-ПЗ – холецистокинин-панкреозимин;ХЛ – холедохолитиаз;ЦНС – центральная нервная система;ЧСС – частота сердечных сокращений;ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;ЭКС – эндокринная система;ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия;ЭПХ – эндопротезирование холедоха;ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;ЭТПВ – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство;ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;ЯБЖ – язвенная болезнь желудка.272СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Авакимян С.В.
Прогноз и хирургическая тактика при остромдеструктивном панкреатите // Кубанский научный медицинский вестник2013; 3(138): 11-16.2.Авакимян С.В., Жане Д.А., Гедзюн Р.В. Нарушение иммунного статусапри остром панкреатите и его коррекция // Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2015; 1(174): 16-19.3.Агапов В.К., Истомин Н.П., Агапов К.В., Егоров М.С., Дзугкоева Ф.А.,Шутов А.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
