Диссертация (1139581), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Ста процентам (493 из 493) больных спанкреонекрозом (ПН-когорты) УЗИ было выполнено в первые суткистационарного лечения, а 83% (409 пациентам) из них оно проведенонеоднократно.С учетом жалоб больных, результатов лабораторных и физикальныхметодов обследования, при госпитализации только у 57.8% (285/493)пациентов ПН-когорты обнаружены достоверные признаки панкреонекроза –характерныежидкостныеобразования(вподжелудочнойжелезе,сальниковой сумке, забрюшинном пространстве) и выпот в брюшной и/или вплевральныхполостях.На3-есуткигоспитализацииубедительнаяультрасонографическая картина панкреонекроза выявлена уже в 97.2%(479/493) наблюдений. Ложноположительные результаты в первые суткигоспитализации получены в 7.7% (41/534), на 3 сутки – в 3.9% (20/513), итого– в 5.8% наблюдений.При анализе данных УЗИ мы выяснили, что увеличение размеров (ОР1.00; 95% ДИ [0.35-2.86]), неровности контуров (ОР 0.84; 95% ДИ [0.292.43]), и эхонеоднородность паренхимы ПЖ (ОР 0.73; 95% ДИ [0.25-2.13]) немогут служить критериями панкреонекроза, статистически значимыхразличий между легким и тяжелым течением ОПП по этим показателям не252выявлено (р>0.05).
Также, увеличение желчного пузыря (ОР 0.14; 95% ДИ[0.008-2.51]) и расширение холедоха (ОР 0.84; 95% ДИ [0.16-4.52]) неявлялись признаками панкреонекроза, а, скорее, указывали на сохранениеи/или развитие синдрома желчной гипертензии – частого спутника ОПП.К достоверным же признакам панкреонекроза после ЭТПВ, на нашвзгляд,следуетотнестиобнаружениежидкостныхобразованийвсальниковой сумке и/или в забрюшинном пространстве, а также появлениесвободной жидкости в брюшной и/или плевральных полостях на 2-3 суткипослеоперационного периода.В связи с небольшим сроком применения, компьютерная томография сконтрастированием была выполнена только 43(2.7%) пациентам ХВ-когорты,22 (2.8%) больным ЭТПВ-когорты и 36 (7.3%) пациентам ПН-когорты.ПроведяанализданныхКТ-диагностики,намивыявлено,чтодиагностическая чувствительность компьютерной томографии у больныхисследованных когорт составила 100%, а диагностическая специфичность –95% наблюдений.Эндоскопические ретроградные холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)при подозрении на билиарный панкреонекроз были выполнены в 1-2 суткигоспитализации 35 из 77 (45.5%) больных с синдромом желчной гипертензииПН-когорты.
Но выполнение ЭРХПГ у больных панкреонекрозом сопряженосрискомразвитияйодсодержащиминежелательныхпрепаратамипоследствийслизистых(отекхоледохаБДС,иожогглавногопанкреатического протока и т.д.), которые могут привести к утяжелениютечения основного заболевания. Поэтому, на наш взгляд, для примененияэтого метода диагностики необходимы строгие показания, к которым мыотносим следующие:1. наличие убедительных данных острого нарушения оттока желчии/или панкреатического сока (по данным УЗИ, ЭГДС или КТ);2.
лабораторное подтверждение механической желтухи;2533. анамнестическое подтверждение панкреатических атак в сочетании спризнаками механической желтухи;4. наличие технических возможностей и опыта выполнения всегоспектраэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательств(ЭПСТ,литотрипсии, литоэкстракции и т.д.).В 100% (35/35) наблюдений по результатам ЭРХПГ одномоментнобыли выполнены лечебные манипуляции, направленные на восстановлениеоттока желчи и панкреатического сока.Для определения диагностической значимости интегральных методов вдифференциальнойдиагностикелегкогоитяжелогопанкреатитов,проанализированы результаты, полученные при использовании наиболееизвестных шкал: Ranson, SOFA и КТ-индекса Balthazar.
В группуисследования включены больные ХВ- и ЭТПВ- когорт с подтвержденнымострым панкреатитом и 84 пациента ПН-когорты.У больных всех подгрупп средние значения интегральных шкал Ransonи SOFA были меньше 3 и 9 баллов, соответственно, при легком теченииОПП, и больше 3 и 9 баллов, соответственно, при панкреонекрозе.Диагностические специфичности шкал Ranson и SOFA в исследуемыхгруппах составили 78.9% и 81.9%, соответственно.
Для дифференциальнойдиагностикиинфицированногопанкреонекрозаубедительныеданныеполучены при анализе КТ-индекса Balthazar и прокальцитонинового теста(ПКТ).ПриКТ-индексеBalthazarв7-10балловиПКТ≥2нг/млустанавливался диагноз инфицированного панкреонекроза, который в 100%(47/47) наблюдений подтверждался при последующих хирургическихвмешательствах.После обработки данных более чем тысячи клинических наблюдений вКлиникефакультетскойхирургииВолгГМУразработанпростойидостоверный математический критерий оценки динамики состояния больныхпри лечении острого панкреатита.
Для его вычисления не требуютсяобширные лабораторные исследования, физикальные и лабораторные254обследования, как при использовании общепринятых шкал (Ranson, SOFAIII, SOFA и др.). Для определения «динамического индекса панкреатита»(ДИП), как он был назван, предложено использовать следующую формулу:ДИП=(А1/А0)×(PS1/PS0)×(L1/L0)×(Кр1/Кр0), где:А1 – уровень амилазы сыворотки крови в настоящий момент;А0 – предыдущий уровень амилазы сыворотки крови;PS1 – среднее значение пульса в настоящий момент;PS0 – предыдущее среднее значение пульса;L1 – лейкоцитемия в настоящий момент;L0 – предыдущая лейкоцитемия;Кр1 – уровень креатинина крови в настоящий момент;Кр0 – предыдущий уровень креатинина крови.После математической обработки полученных данных и числовойинтерпретации ДИП (меньше или больше 1 балла), можно сделать вывод оположительной или отрицательной динамике патологического состояния.При значении ДИП<1.0 следует думать о положительной, а при ДИП≥1.0 –об отрицательной динамике.
Исходя из этого, проводится коррекцияпротивопанкреатической терапии. Мы рекомендуем использовать этотпоказатель в первые 10 суток заболевания.Статистически значимых различий в объективизации динамикисостояниябольныхприиспользованиишкалыиSOFAформулыдинамического индекса панкреатита не выявлено (р˃0.05 во всех когортахисследования). Существенными преимуществами использования ДИП, вотличиеотнеобходимостиSOFA,являютсяпроведенияпростотабольшоговычисленияколичестваиотсутствиедорогостоящихисследований.В ходе проведения исследования доказано, что при операциях в«верхних этажах» брюшной полости, применение ГЭА, как компонентаобщей анальгезии, сопровождалось достоверным снижением частотыразвития ОПП (ОР 0.45; 95% ДИ [0.33-0.62]).
Исключение составила только255панкреатодуоденальная резекция, что вполне ожидаемо, при которой у 100%больных обеих групп исследования в ранний послеоперационный периоддиагностирован ОПП.Статистически достоверное снижение частоты развития ОПП убольных основной группы было доказано после резекции желудка (ОР 0.32;95% ДИ [0.12-0.84]), холедохотомии (ОР 0.36; 95% ДИ [0.17-0.78]),холедохотомии с папиллосфинктеропластикой (ОР 0.30; 95% ДИ [0.15-0.60])и после резекции тонкой кишки (ОР 0.51; 95% ДИ [0.28-0.99]).Применение ГЭА в периоперационный период у пациентов основнойгруппы с ОПП позволило значительно снизить долю панкреонекроза.Тяжелое течение ОПП наблюдалось у 18.0% (9/50) больных основной и у31.6% (92/291) пациентов контрольной групп (ОР 0.57). Применение ГЭАсопровождалось статистически достоверным снижением частоты развитияПН у больных основной группы после резекции желудка (ОР 0.18; 95% ДИ[0.02-0.98]), холедохотомии (ОР 0.14; 95% ДИ [0.02-0.97]), холедохотомии спапиллосфинктеропластикой (ОР 0.12; 95% ДИ [0.01-0.89]) и после резекциитонкой кишки (ОР 0.21; 95% ДИ [0.03-0.99]).Статистически значимое снижение частоты развития ОПП и ПН убольных основной группы выявлено как у больных до 50 лет (ОР 0.50; 95%ДИ [0.27-0.95] и ОР 0.25; 95% ДИ [0.05-0.96], соответственно), так и старше50 лет (ОР 0.45; 95% ДИ [0.31-0.65] и ОР 0.27; 95% ДИ [0.12-0.61],соответственно).В основной группе отмечено снижение частоты развития ОПП как убольных без сопутствующей патологии (ASA I) (с 23.0% до 5.6%наблюдений), так и у пациентов с умеренной и выраженной сопутствующейпатологией (ASA II, III и IV) (с 24.0% до 13.6%, с 29.9% до 14.7% и с 33.3%до 22.2% наблюдений, соответственно).Статистически значимое снижение частоты развития ОПП приприменении ГЭА было выявлено пациентов с нормальными весо-ростовымипоказателями (ИМТ до 30 кг/м2) и больных с ожирением 1-2 (при ОПП – ОР2560.57; 95% ДИ [0.44-0.74]; при панкреонекрозе – ОР 0.62; 95% ДИ [0.40-0.97])и 3 степени (при ОПП – ОР 0.51; 95% ДИ [0.36-0.74]; при панкреонекрозе –ОР 0.51; 95% ДИ [0.28-0.93]).Летальность, при применении ГЭА, снизилась с 5.0% (58/1157) до 1.8%(8/440) наблюдений (ОР 0.36; 95% ДИ [0.17-0.77]), а длительностьгоспитализации – с 27.8±1.6 до 18.2±1.8 суток (U – критерий Манна-Уитни,p=0.0296).На основании полученных данных, предложен алгоритм примененияГЭА при «открытых» хирургических вмешательствах в «верхних этажах»брюшной полости.Высокая эффективность ГЭА, как метода профилактики развития ОПП,включаяпанкреонекроз,выявленатакжеприэндоскопическихтранспапиллярных вмешательствах у больных с синдромом желчнойгипертензии (ОР 0.20; 95% ДИ [0.09-0.38]).При сравнении пациентов групп исследования было выявлено, чтоиспользование ГЭА привело к статистически достоверному снижению рискаразвития ОПП у больных с калькулезным холециститом (с 21.1% (24/114) до2.4%(4/164))наблюдений:ОР0.12;95%ДИ[0.04-0.34]),постхолецистэктомическим синдромом (с 10.9% (12/110) до 3.7% (6/164)случаев: ОР 0.34; 95% ДИ [0.12-0.92]), дисфункцией БДС (с 25.9% (15/58) до6.9% (9/131) наблюдений: ОР 0.27; 95% ДИ [0.11-0.64]) и холедохолитиазом(с 14.2% (28/197) до 2.7% (7/262) случаев: ОР 0.19; 95% ДИ [0.08-0.44].Нами было доказано снижение частоты развития ОПП у пациентовосновной группы как при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ОР0.13; 95% ДИ [0.06-0.30]), так и при баллонной дилатации (ОР 0.28; 95% ДИ[0.08-0.97]), как при эндопротезировании холедоха (ОР 0.09; 95% ДИ [0.010.69]), так и при назобилиарном дренировании (ОР 0.26; 95% ДИ [0.08-0.80])и при литоэкстракции (ОР 0.24; 95% ДИ [0.10-0.58]).Показано снижение частоты развития ОПП у пациентов основнойгруппы вне зависимости от пола.
Если в контрольной группе у мужчин ОПП257был диагностирован в 11.5% (24/209) наблюдений, то в основной группе этоосложнение зафиксировано не было. Применение ГЭА благоприятносказалось и при эндоскопической коррекции у женщин, на что указываетснижение инцидентности ОПП с 17.2% (30/174) у пациенток контрольнойгруппы до 3.4% (11/327) – в основной группе, что является статистическидостоверным различием (ОР 0.17; 95% ДИ [0.08-0.34]).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
