Диссертация (1139581), страница 33
Текст из файла (страница 33)
При этом у209больных основной группы с ИПН зафиксировано статистически достоверноеснижение вышеописанных осложнений, по сравнению с пациентамиконтрольной группы (ОР 0.33; 95% ДИ [0.12-0.93]). При СПН применениеГЭА также оказало положительный эффект, но статистически значимогоразличия между группами исследования не выявлено (ОР 0.69; 95% ДИ [0.411.15]).Исходя из вышесказанного, одной из важнейших задач при лечениибольных с панкреонекрозом, на наш взгляд, являлось предотвращениеинфицирования патологических очагов.Таблица 7.6 – Частота развития ИПН у больных основной и контрольнойгрупп в зависимости от возраста и полаВозраст,летДо 3031-5051-70Более 70ИтогоЧастота развития ИПНОсновнаяКонтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)ЖенщиныМужчиныЖенщиныМужчины2/7(28.6%)6/10(60.0%)6/27(22.2%)1/19(5.7%)7/23(30.4%)18/40(45.0%)6/82(7.3%)1/24(4.2%)24/63(38.1%)3/22(13.6%)7/33(21.2%)0.19(0.07-0.49)*0.53(0.11-2.63)0.59(0.13-2.59)3/8(37.5%)25/211(11.8%)0.62(0.17-2.23)0.07(0.01-0.56)*6/20(30.0%)3/14(21.4%)0.27(0.03-2.14)0.07(0.01-0.56)*25/85(29.4%)3/16(18.8%)ОР (95% ДИ)96/282(34.0%)0.45(0.07-3.13)0.26(0.16-0.42)**, - статистически значимое различие (р<0.01); ИПН – инфицированный панкреонекроз.В таблицах 7.6-7.11 показана эффективность применения ГЭА впрофилактике развития ИПН в зависимости от возраста и пола пациентов,времени их обращения за медицинской помощью, наличия конкурирующихзаболеваний, причины развития ПН, тяжести сопутствующей патологии ииндекса массы тела больных.210Как отмечено в таблице 7.6, при применении ГЭА у больных основнойгруппы, по сравнению с пациентами контрольной группы, отмеченоснижение частоты развития ИПН как у женщин, так и у мужчин во всехвозрастных категориях (ОР 0.07-0.62).
Но статистически значимое различиемежду группами исследования выявлено у женщин и мужчин 31-50 лет (ОР0.07; 95% ДИ [0.01-0.56] и ОР 0.19; 95% ДИ [0.07-0.49], соответственно), атакже у женщин 51-70 лет (ОР 0.07; 95% ДИ [0.01-0.56]). Во всех другихподгруппах исследования применение ГЭА также позволило значительносократить инцидентность инфицирования, но из-за небольшого объемавыборкиговоритьодостоверностиразличиямеждугруппамипреждевременно.Как показывает многолетняя практика, тяжесть состояния больных припанкреонекрозечастозависитотсвоевременностиобращениязамедицинской помощью.
В многочисленных исследованиях показано, чтоформированиеочаговнекрозаподжелудочнойжелезы,отраспространенности которых зависит частота развития инфекционныхосложнений, происходит в первые трое суток заболевания. А от этого вомногом зависит объем и эффективность консервативной терапии.В таблице 7.7 показана частота развития ИПН у больных основной иконтрольной групп в зависимости от времени обращения за медицинскойпомощью.Наибольшая эффективность применения ГЭА выявлена у больных,обратившихся в стационар в первые двое суток заболевания (ОР 0.13-0.15).Но статистически значимое различие между группами исследованиявыявлено у пациентов, поступивших в Клинику в 1, 2 и 3 сутки заболевания(ОР 0.15; 95% ДИ [0.05-0.46], ОР 0.13; 95% ДИ [0.03-0.40] и ОР 0.31; 95% ДИ[0.14-0.68], соответственно).
При этом эффективность применения ГЭА убольных с более поздним обращением (на 3 сутки) снизилась в два раза.211Таблица 7.7 – Частота развития ИПН у больных основной и контрольнойгрупп в зависимости от времени обращения за медицинской помощьюВремя отначалазаболеванияДо 24 часовЧастота развития ИПНОсновнаяКонтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)4/100(4.0%)27/126(21.4%)ОР(95% ДИ)0.15(0.05-0.46)*До 48 часов3/36(8.3%)15/36(41.7%)0.13(0.03-0.40)*До 72 часов12/51(23.5%)27/62(43.5%)0.31(0.14-0.68)*Более 72 часов5/17(29.4%)20/42(47.6%)0.46(0.14-1.54)Неизвестно1/7(14.3%)7/16(43.8%)0.21(0.02-2.24)Итого25/211(11.8%)96/282(34.0%)0.26(0.16-0.42)**, - статистически значимое различие (р<0.01); ИПН – инфицированный панкреонекроз.Исходя из вышесказанного, можно предположить, что улучшениеперфузииПЖ, сопровождающее симпатическуюблокаду приГЭА,эффективно снижает риск развития инфицирования патологических очагов засчет ограничения зоны некроза поджелудочной железы.Значительная часть больных с ПН (33.5% (165/493)), поступавшая вКлиникуфакультетскойхирургииВолгГМУ,нуждаласьвсрочныхэндохирургических вмешательствах (эндоскопической холецистостомии,диагностической лапароскопии) в связи с наличием конкурирующей остройхирургической патологии (острого холецистита) или необходимостьюпроведениядиагностическогопоиска(тупаятравмаживота).Это,безусловно, негативно сказывалось на течении панкреонекроза и прогнозахзаболевания.Выявлено (табл.
7.8), что у данной категории больных, из-занегативных последствий стресс-ответа на хирургическую агрессию и общуюанальгезию, частота развития ИПН выше, чем у пациентов общей выборки(31.5% (52/165) против 24.5% (121/493), ОР 1.28).212Таблица 7.8 – Частота развития ИПН у больных основной и контрольнойгрупп с различными конкурирующими заболеваниямиКонкурирующеезаболеваниеОстрый холециститЧастота развития ИПНосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)12/68(17.6%)38/92(41.3%)ОР(95% ДИ)0.30(0.14-0.65)*ПХЭС2/13(15.4%)6/16(37.5%)0.30(0.05-1.88)Тупая травма живота1/3(33.3%)1/2(50.0%)0.50(0.01-19.97)Нет10/127(7.9%)51/172(29.7%)0.20(0.10-0.42)*Итого25/211(11.8%)96/282(34.0%)0.26(0.16-0.42)**, - статистически значимое различие (р<0.01); ИПН – инфицированный панкреонекроз.Применение ГЭА у больных основной группы эффективно снижалориск развития ИПН во всех подгруппах исследования (ОР 0.20-0.50). Ностатистически достоверное различие между группами выявлено у больных сострым холециститом (ОР 0.30; 95% ДИ [0.14-0.65]).
У пациентов спосттравматическим панкреонекрозом, из-за их небольшого количества,достоверность эффективности применения ГЭА не выявлена.Изучая анамнез заболевания больных в ходе первичного осмотра,определялись возможные причины развития панкреонекроза. Как показано втаблице 7.9, риск развития ИПН у пациентов, у которых клиникапанкреонекроза дебютировала после погрешностей в диете (чаще у больныхс жечекаменной болезнью или постхолецистэктомическим синдромом) илиалкогольных эксцессов, был сопоставим (в 24.4% (70/287) и в 25.2% (32/127)наблюдений).В то же время, применение ГЭА у больных основной группыдостоверно снижало риск развития ИПН, что подтверждено проведеннымстатистическим анализом данных.213Таблица 7.9 – Частота инфицирования у больных основной и контрольнойгрупп в зависимости от причины развития панкреонекрозаЧастота развития ИПНПричинаразвитияОР(95% ДИ)АлиментарнаяОсновнаягруппа, n/N(%)14/120(11.7%)Контрольнаягруппа, n/N(%)56/167(33.5%)0.26(0.14-0.50)*Алкоголь8/61(13.1%)24/66(36.4%)0.23(0.11-0.65)*Травма1/3(33.3%)1/2(50.0%)0.50(0.01-19.97)Не выявлена2/27(7.4%)15/47(31.9%)0.17(0.04-0.82)*Итого25/211(11.8%)96/282(34.0%)0.26(0.16-0.42)**, - статистически значимое различие (р<0.01); ИПН – инфицированный панкреонекроз.У пациентов с алиментарной причиной развития ПН частота развитияИПН снизилась почти в три раза (с 33.5% до 11.7% наблюдений, ОР 0.26;95% ДИ [0.14-0.50]), а у больных с алкоголь-ассоциированным ПН – болеечем в 2.5 раза (с 36.4% до 13.1% наблюдений, ОР 0.23; 95% ДИ [0.11-0.65]).Но наибольшую эффективность применения ГЭА мы выявили у больных сневыясненной причиной развития ПН: риск инфицирования патологическихочагов снизился в четыре раза (с 31.9% до 7.4% наблюдений, ОР 0.17; 95%ДИ [0.04-0.82]).Как известно, степень выраженности сопутствующей патологии вомногом определяет функциональные резервы организма больных, егоспособностькомпенсироватьнеблагоприятныепоследствияостройхирургической патологии.
Как показано в таблице 7.10, у пациентов снезначительной сопутствующей патологией или без нее (ASA I-II) рискразвития ИПН был значительно ниже, чем у больных с выраженнымиорганными нарушениями (ASA III-IV) (в 30.7% и 30.6% против 40.0% и52.0% наблюдений, соответственно).214Таблица 7.10 – Частота развития ИПН в зависимости от тяжестисопутствующей патологии больных групп сравненияASAIЧастота развития ИПНосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)8/87(9.2%)35/114(30.7%)ОР(95% ДИ)0.23(0.10-0.53)*II6/64(9.4%)30/98(30.6%)0.23(0.10-0.61)*III5/38(13.2%)18/45(40.0%)0.23(0.07-0.70)*IV6/22(27.3%)13/25(52.0%)0.34(0.10-1.18)Итого25/211(11.8%)96/282(34.0%)0.26(0.16-0.42)**, - статистически значимое различие (р<0.01); ИПН – инфицированный панкреонекроз.И при таком распределении больных, применение ГЭА показало своюэффективность в вопросе профилактики ИПН.
Статистически достоверноеснижение частоты развития ИПН зафиксировано у пациентов с различнойстепенью тяжести сопутствующей патологии (при ASA I – ОР 0.23; 95% ДИ[0.10-0.53], при ASA II – ОР 0.23; 95% ДИ [0.10-0.61], при ASA III – ОР 0.23;95% ДИ [0.07-0.70]). У больных основной группы с тяжелой сопутствующейпатологией (ASA IV) инцидентность ИПН снизилась почти в два раза (с52.0% до 27.3% наблюдений), но с точки зрения доказательной медицины этоснижение недостаточно для данного объема выборки.Несмотря на то, что морбидное ожирение является частным примеромсопутствующей патологии, на влиянии этого показателя на частоту развитияИПН остановимся более подробно.
Больные с избыточной массой телазачастую требуют более пристального внимания, поскольку существуютобъективные причины для недооценки тяжести их состояния (из-заограниченностивозможностейинструментальногоисследования),чтонеизбежно приводит к несвоевременности применения адекватного объемаконсервативной терапии.215Таблица 7.11 – Частота развития ИПН в зависимости от индекса массы тела(ИМТ) у больных групп сравненияИМТ(кг/м2)До 25Частота развития ИПНосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)7/76(9.2%)36/113(29.2%)ОР(95% ДИ)0.22(0.09-0.52)*26-302/18(11.1%)14/44(31.8%)0.27(0.05-1.34)31-354/36(11.1%)14/46(30.4%)0.29(0.08-0.97)*36-405/39(12.8%)16/47(34.0%)0.28(0.09-0.87)*Более 407/42(16.7%)16/32(50.0%)0.20(0.07-0.58)*Итого25/211(11.8%)96/282(34.0%)0.26(0.16-0.42)**, - статистически значимое различие (р<0.05); ИМТ – индекс массы тела;ИПН – инфицированный панкреонекроз.Как следует из таблицы 7.11, доказано, что у больных с морбидныможирением (ИМТ более 40 кг/м2) риск развития ИПН почти в 1.5 раза выше,чем у пациентов с нормальной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2) (в 31.1%(23/74) против 23.5% (59/251) случаев).Проанализироваврезультатылечениябольныхсморбидныможирением, выяснено, что применение ГЭА позволило достоверно снизитьриск развития инфицирования у пациентов основной группы (ОР 0.20; 95%ДИ[0.07-0.58]).Такимобразом,морбидноеожирениебольныхспанкреонекрозом можно отнести к показаниям применения ГЭА.В процессе лечения больных с панкреонекрозом, одной из основныхзадач лечащего врача являлась обеспечение пациентов нутритивнойподдержкой, адекватной физиологической и патологической потерям.Предпочтение, безусловно, отдавалось физиологическому энтеральномупитанию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
