Диссертация (1139554), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Характеристика больных представлена в таблице 5.На октябрь 2017 года из 23 пациентов первой группы, получавших ЛАКиммунотерапию, ЧО зарегистрирован у 2 больных – это один случай частичнойрегрессии метастаза и один случай полной регрессии метастатических очагов в183легких через 2,5 года после проведения АИТ без последующего специфическоголечения, СБ отмечена у 4 больных (таблица 24).Таблица 24Результаты лечения с АИТ с использованием ЛАК- и ЦИК-клеток убольных меланомойЛАК-терапия ЦИК-терапияХарактеристикаабс. / %абс.
/ %Частичная регрессия (ЧО)2 / 8,74 / 14,3Стабилизация (СБ)4 / 17,417 / 60,7Контроль над опухолью, абс. / %6 / 26,121 / 75Прогрессирование болезни (ПБ)17 / 73,97 / 25Выживаемость12 / 57,221 / 75Медиана времени до прогрессирования26,5 / 7-4827 / 7-34(ВДП), мес./интервалТаким образом, контроль над ростом опухоли (СБ и ЧО) достигнут в 26,1%случаев. Прогрессирование заболевания наблюдалось у остальных 17 человек,среди которых у 14 больных ПБ было отмечено на начало АИТ. В результатепрогрессирования умерли 11 больных, остальные 12 человек живы и находятсяпод наблюдением. В первый год умерли 9 больных.
Медиана выживаемостисреди данных больных от начала АИТ составила 5 месяцев в интервале от 4 до18 месяцев (рис. 46). Следует отметить, что в данной подгруппе наблюдался 21пациент с III и IV стадией заболевания.Рисунок 46. Анализ выживаемости больных меланомой после АИТ ЛАК- и ЦИКлимфоцитами.184Во второй подгруппе из 28 человек, получавших иммунотерапию ЦИКклетками показатели эффективности АИТ и выживаемости были значительнолучше, чем в первой группе (р<0,05) (рис.
46). Так, ЧО, т.е. частичная (n=3) и полная (n=1) регрессия метастазов выявлена у 4 больных, находившихся на ЦИКтерапии в самостоятельном режиме, СБ наблюдалась у 17 больных – это почти втри раза выше, чем в первой подгруппе (таблица 25). Контроль над опухолью достигнут в 75% случаев по сравнению с 26,1% в первой группе. Выявление ПБ былозафиксировано у остальных 7 (25%) пациентов, что привело к смерти больных. Впервый год умерли 4 больных.
Медиана выживаемости среди данных больных отначала АИТ составила 7 месяцев в интервале от 1 до 29 месяцев (рис. 46).Ответ иммунной системы на данный вид терапии был выявлен вследствиеобнаружения реактивно измененных лимфоузлов у 10 (35,7%) больных меланомой на фоне ЦИК-терапии и у 5 (21,7%) больных при ЛАК-терапии.Следует отметить, что группа с ЦИК-терапией исходно более благоприятная в прогнозе, здесь 7 (25%) больных со II стадией и нет больных с IV стадией. Вгруппе с ЛАК-терапией всего 2 (8,7%) больных со II стадией, но 6 (26,1%) больныхс IV стадией. Поэтому, для корректного сравнения полученных данных, был проведен анализ ВДП и выживания у больных только III стадии, которые составили65,2% и 75% от больных с ЛАК- и ЦИК-терапией, соответственно (рис.
47, 48).Рисунок 47. Анализ времени до прогрессирования болезни у больных меланомойIII стадии с включением АИТ ЛАК- и ЦИК-лимфоцитами.185Рисунок 48. Анализ выживаемости больных меланомой III стадии с включениемАИТ ЛАК- и ЦИК-лимфоцитами.Таким образом, в группах с ЛАК- и ЦИК-иммунотерапией отмечена разница между показателями ВДП и выживаемостью у больных меланомой IIIстадии с наличием кожной реакцией и ВДП.У больных меланомой, у которых АИТ проводилась в самостоятельномрежиме оценивали клинические показатели крови. Изменений в общем и биохимическом анализе при данном виде лечения не наблюдалось.
Следовательно,гематологической и других видов токсичности у пациентов на фоне АИТ отмечено не было. У больных, которым проводилась АИТ в адъювантном режиме(n=32) также были оценены результаты общеклинического и биохимическогоанализов крови. Было отмечено, что на фоне АИТ у 25 (78,1%) больных даннойгруппы не наблюдалось снижения абсолютного количества лейкоцитов –5,17±1,26*109/л,лимфоцитов–1,15±0,43*109/литромбоцитов–251,67±28,15*109/л, а также показателей АСТ – <40 Е/л, АЛТ – <35 Е/л, ЩФ –<220 Е/л.
Данный факт свидетельствует о снижение побочных эффектов ХТ иуменьшение миелотоксичности ХТ препаратов у больных, которым проводилиАИТ в адъювантном режиме. При этом следует отметить хорошую переносимость данного метода ИТ.186Оценивая статус больных меланомой по шкале ECOG было показано, чтодо начала АИТ он соответствовал ECOG-0 у 5 больных, ECOG-1 у 32 больныхи ECOG-2 у остальных 14 больных, а в среднем по группе составил 1,2±0,6.Большинство больных были способны к самообслуживанию и могли выполнятьлегкую или сидячую работу.
После проведения АИТ активированными лимфоцитами состояние больных объективно улучшилось и статус соответствовалECOG-0 у 23 (45,1%) больных, ECOG-1 у 27 (52,9%) больных и ECOG-2 зафиксирован только у 1 (46,2%) больного. В среднем по группе данный показательзначимо уменьшился до 0,6±0,5 (p<0,001). Больные стали полностью активны испособны выполнять практически все, как и до заболевания.
Причем положительная динамика наблюдалась, как у пациентов, которым АИТ проводиласьЛАК-клетками, так и у пациентов после лечения ЦИК-клетками. Данный фактхарактеризует улучшение качества жизни пациентов данной подгруппы.Согласно полученным данным, можно заключить, что у больных меланомой предпочтительнее проводить АИТ ЦИК-клетками.
Так как при этом виделечения наблюдалось большее число объективных ответов на терапию. Однако,при малой эффективности ХТ, а также при индивидуальной непереносимостицитостатиков и для улучшения качества жизни онкологическим больным показана АИТ с использованием, как ЛАК- так и ЦИК-клеток.Результаты полученные в данном исследовании продемонстрировали болеевысокую эффективность АИТ у больных с минимальной опухолевой массой ичислом курсов АИТ более двух.
Данные наблюдения характеризуют меланому какболее чувствительную опухоль к ИТ, что отражают полученные результаты присравнении с группой больных КРР где не было получено объективного ответа.Оценить вклад ИТ в лечебный процесс достаточно сложно, поскольку практически все пациенты онкологического профиля получают комплексное лечение,и в этом случае ИТ АЦЛ является сопроводительной. Роль лучевой диагностики вонкологической практике заключается в обеспечении точных и своевременныхданных о наличии и распространенности опухолевого процесса, а также в оценке187результатов эффективности проведенного лечения.
Мы наблюдали группу больных, по разным причинам получавших АИТ в монорежиме и с помощью лучевыхметодов диагностики были объективно оценены её результаты.Клинический случай 4. Больной Л. 1953 г.р. с диагнозом меланома кожиправого бедра T3N3M1 (IVa) с метастазами, С43.5. В июне 2013 года проведенокомплексное лечение.
В апреле 2014 года по данным УЗИ были выявлены метастазы правой ягодичной области и правой подвздошной области. Выполнено хирургическое удаление опухоли. После этого больная поступила на проведениеадъювантной АИТ. С апреля по июнь проведен 1 курс АИТ ЛАК-клетками в количестве 60 млн и 16 инъекций супернатанта по 1,5 мл. На фоне АИТ наблюдалось повышение содержания NK-клеток с 9 до 16% и Treg с 3 до 12%, что характеризуется как отрицательная динамика. В августе 2014 года обнаружен ещеодин подкожный метастаз в левой подмышечной области.
В сентябре начатповторный курс АИТ ЛАК-клетками в количестве 32 млн и 31 инъекция супернатанта по 1,5 мл. Проведение УЗИ показало уменьшение размеров метастаза на50% с 8 мм до 4 мм, который также размягчился на фоне проводимой ИТ ЛАКклетками. В сентябре 2014 г. был иссечен под местной анестезией и продолжена АИТ. У пациентки наблюдается стабилизация процесса. Молекулы MICAв сыворотке крови обнаружены не были, что возможно связано с отсутствиемданных аллельных форм у больного.Клинический случай 5. Больной К. 1967 г.р. Меланома кожи правого бедраpT3bN1bM0 (IIIB), С43.7.
В июле 2013 года проведено хирургическое лечение и 6курсов ХТ дакарбазином. В ноябре 2014 года отмечено прогрессирование заболевания – метастаз меланомы в лимфатический узел правой наружной паховоподвздошной области. Проведён предоперационный курс лучевой терапии СОД25 Гр, правосторонняя пахово-подвздошная лимфаденэктомия и 3 индукционныхкурса ХТ мюстофораном, на фоне которых проведено 3 курса сопроводительнойАИТ. Первый курс ИТ включал 3 введения активированных ЛАК-лимфоцитов вколичестве 16 млн и 8 введений клеточного продукта внутрикожно паравертебрально в 2-8 точек.
Второй курс провели через 2 недели после первого, 3 курс188– через месяц после второго. За второй и третий курс было проведено по 8 введений бесклеточного продукта. После второго введения АЦЛ увеличились заднешейные лимфоузлы, появилась гиперемия в месте инъекции и зуд (рис. 49, 50).Рисунок 49. Больная К. Реакция на введение активированных цитотоксических лимфоцитов. Пациентка К. фотография увеличенного заднешейноголимфоузла после повторного введенияАЦЛ.Рисунок 50.
Больная К. Местная гиперемия на введение активированных цитотоксических лимфоцитов внутрикожнопаравертебрально и пигментация в местах предшествующих введений.Данные изменения свидетельствуют о реакции немедленного типа, чтоявляется положительным ответом на ИТ воздействие. При проведении иммунологического обследования была выявлена активации клеточного звенаиммунитета, что выражалось в увеличении доли активированных (CD3/38 c28 до 37% и CD3/HLA-DR c 12 до 21%) и цитотоксических Т-лимфоцитовсреди иммунокомпетентных клеток (с 22 до 29%), через 2 месяца посленачала ИТ.Также следует отметить, что на фоне АИТ в монорежиме у даннойпациентки наблюдалось снижение сывороточного уровня молекул MICA c5500 пг/мл до начала АИТ, через месяц показатели изменились до 4800 пг/мл ичерез 2 месяца достигли 1188 пг/мл, что отражает положительную динамику и является прогностически значимым показателем.Второй курс АИТ бесклеточным продуктом (супернатантом) проводили 2 раза в неделю через 2 недели после первого в сумме 7 введений по 1,5 мл,1893 курс раз в месяц – через месяц после предыдущего в сумме 4 введения.
Данныйспособ сопроводительной АИТ на фоне ХТ позволил снизить побочные эффекты ХТ, которые ранее проявлялись в виде лейкопении, тромбоцитопениии выраженной диспепсии. Последующая адоптивная ЦИК-терапия проходилав постоянном режиме введением 1 раз в неделю бесклеточного продукта всуммарном количестве 27 введений по 1,5 мл. С февраля 2015 г. по июнь 2016года АИТ проводилась в монорежиме. На фоне 3 курсов сопроводительнойАИТ активированными ЦИК- лимфоцитами и введения клеточного продуктана протяжении 12 месяцев наблюдалась СБ.В настоящее время пациентка получает противорецидивную ИТ ЦИКклетками на фоне которой по данным УЗИ наблюдается появление регионарных реактивно изменённых лимфоузлов по месту введения лимфоцитов и стабилизация процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
