Диссертация (1139554), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Данный метод комбинированного лечения позволил достичь длительной ремиссии заболевания и снизить побочные эффекты ХТ ввиде лейкопении, тромбоцитопении и диспепсии.Клинический случай 6. Больная С. 1962 г.р. с диагнозом – меланомакожи левого плеча Т3bN1bMo (IIIB), С43.6. Метастазы в лимфоузлы подмышечной области слева. В июле 2013 г. по был проведён предоперационный курсЛТ СОД 50 Гр на опухоль левого плеча, оперативное лечение.
В августе предоперационный курс ЛТ на подмышечные лимфоузлы слева и лимфаденэктомия. С июля по декабрь 2013 года проведено 8 курсов ХТ (дакарбазин). В декабре 2014 г. отмечено ПБ. Обнаружены метастазы в мягкие ткани правогопредплечья, левого плеча, правой молочной железы. В январе 2015 г. проведенпаллиативный курс БФК-рентгенотерапии СОД 32 Гр и ХТ (мюстофоран).Объективного изменения в размерах метастатических образований по данным УЗИ выявлено не было.
После этого пациентке была проведена АИТ. Сянваря 2015 г. по май 2016 года проводился непрерывный курс лечения ЦИКлимфоцитами в количестве 34,5 млн и бесклеточным продуктом 39 введенийпо 1,5 мл внутрикожно паравертебрально в 2-4 точки как описано ранее [8].190Адоптивная иммунотерапия ЦИК-лимфоцитами в монорежиме с февраляпо апрель 2015 г. привела к активации противоопухолевого иммунитета. Черезтри месяца от начала проведения АИТ в периферической крови пациента былоотмечено снижение количества NK-клеток с 18% до 12% и экспрессии активирующего рецептора NKG2D на всех лимфоцитах с 48% до 23%, а на NK-клетках– с 16% до 6%.
Возможно данные изменения произошли за счет миграции эффекторных клеток в лимфатические узлы, которые объективно по данным УЗИувеличились в размерах в этот период. Отмечено повышение поверхностнойэкспрессии раннего маркера активации CD38 на всех лимфоцитах с 53% до 66%,а на Т-лимфоцитах с 24% до 51%. Экспрессия позднего маркера активации HLADR на всех лимфоцитах увеличилась с 21% до 28 %, а CD25 с 19% до 29%. На Тлимфоцитах экспрессия HLA-DR возросла с 9% до 20%. Данные иммунофенотипирования лимфоцитов подтверждают системный эффект проведенной АИТ иполученные нами ранее данные на большой группе пациентов [7].На фоне изменения субпопуляционного состава лимфоцитов и увеличениядоли активированных лимфоцитов наблюдалось появление реактивно изменённых лимфоузлов и СБ, о чем свидетельствует заключение УЗИ, которое выявилоувеличение размеров лимфатических узлов до 8х7 мм за счет гиперреактивности в ответ на введение ЦИК, что было подтверждено морфологически (рис.51).
В цитограмме описывается наличие юных форм лимфоцитов.Рисунок 51. Больная С. УЗИ реактивно измененного лимфоузла в надключичнойобласти справа 8х7 мм через 3 месяца от начала проведения АИТсразу после введения ЦИК.191Через 5 месяцев от начала АИТ в мае 2015 г. у пациентки отмечено увеличение количества реактивно измененных лимфоузлов, однако ранее выявленныелимфоузлы несколько уменьшились в размерах. Лимфоузел правой надключичнойобласти стал 7х6 мм (был 8х7 мм), левой надключичной области стал 7х5 мм(был 10х7 мм).
Данные изменения подтверждают длительный и положительный эффект АИТ. Размер метастаза в области рубца на левом плече не изменился, а на правом – увеличился с размеров 18х11х18 мм до 22х11х18 мм, чтовозможно произошло за счет лимфоцитарного компонента. После перерыва вмае 2015 г. сроком на один месяц больной с июня по июль проведен повторныйкурс сопроводительной АИТ бесклеточным продуктом.В конце июля с помощью УЗИ было установлено, что метастаз в области рубца на правом плече уменьшился на 5 мм до размеров 17х11х17 мм, а налевом плече уменьшился до размеров 5х4 мм.
В августе после перерыва в проведении АИТ размер метастаза на правом предплечье снова несколько увеличилсядо 21х10х19 мм. После возобновления АИТ ЦИК-лимфоцитами в монорежименаблюдалась тенденция к уменьшению его размеров через 9 месяцев до 15х8х19мм (рис. 52А), а через 11 месяцев до 14х7х13 мм (рис. 52Б).АБРисунок 52. Больная С. УЗИ метастаза на правом предплечье.А – Частичная регрессия метастаза до 15х8х19 мм на правом предплечье через9 месяцев после начала иммунотерапии (ранее был размером 21х10х19 мм).Б – Частичная регрессия метастаза до 14х7х13 мм на правом предплечье через11 месяцев после начала иммунотерапии.Метастаз на левом плече ниже послеоперационного рубца продолжалуменьшаться (рис.
53А) и через 9 месяцев от начала проведения АИТ192произошла полная его регрессия (рис. 53Б). Так же, по данным УЗИ определялся реактивно измененный подключичный лимфоузел слева размерами 12х7мм, в верхней зоне шеи с двух сторон реактивные паравазальные лимфоузлы до 13х5 мм, надключичные лимфоузлы не определялись. Следует отметить,что на фоне АИТ у данной больной произошло снижение уровня сывороточных молекул MICA c 8397 пг/мл до 2819 пг/мл, что, возможно, также являетсяотражением уменьшения опухолевой массы и характеризует положительную динамику изменений.АБРисунок 53. Больная С. УЗИ метастаза на левом плече ниже послеоперационногорубца.
А –через 7 месяцев от начала АИТ размером 4х3х3 мм.Б – полная регрессия метастаза через 9 месяцев после начала АИТ.Таким образом, проведенная оценка клинической эффективности АИТЦИК-клетками у больной с меланомой позволила диагностировать полную ичастичную регрессию метастатических образований и появление реактивноизмененных лимфоузлов после проведения АИТ АЦЛ в монорежиме.Метод сопроводительной иммунотерапии ЦИК-лимфоцитами при комплексном лечении также сопровождался уменьшением побочных эффектовот ХТ и способствовал СБ у больной С.
метастатической меланомой и регрессии опухоли. Появление маркеров активации лимфоцитов после АИТ свидетельствует об усилении противоопухолевого иммунного ответа, что вероятно и привело к регрессии метастазов и увеличению размеров реактивныхлимфоузлов. Полученные данные доказывают положительный эффект АИТ.193Следует подчеркнуть, что средняя продолжительность жизни больных меланомой IIIB стадии с наличием метастазов составляет не более 6 месяцев [40]. С момента постановки диагноза на момент наблюдения у пациентки прошло 36 месяцев и 12 месяцев от начала АИТ. Данный результат показывает увеличение продолжительности безрецидивной выживаемости ихарактеризует АИТ как эффективный метод сопроводительной терапии.Клинический случай 7. Больной В.
1973 г.р. Диагноз - меланома кожиспины слева T4bN1аM0, IIIB, C43.5. Метастаз меланомы в сторожевой лимфатический узел левой подмышечной области. Проведено комбинированноелечение в феврале 2015 г. (предоперационная ЛТ (РОД 10 Гр, СОД 50 Гр), широкое иссечение опухоли кожи спины слева), в марте 2015 г. выполнена подмышечная лимфаденэктомия слева. В августе 2015 г.
выявлено прогрессирование – метастаз в мягкие ткани лопаточной области слева (рис. 54).АБРисунок 54. Больной В. СКТ органов грудной клетки (мягкотканый режим).А – Узловые уплотнения в подкожно-жировой клетчатке спины слева полопаточной линии, размерами 9 мм и 4 мм.Б – Через 3,5 мес. после АИТ сохраняются узловые уплотнения в подкожно-жировойклетчатке спины слева по лопаточной линии прежних размеров и количества.Проведена предоперационная ЛТ (РОД 5 Гр, СОД 20 Гр), широкое иссечение метастаза меланомы в мягких тканях лопаточной области слева с реконструктивно-пластическим компонентом. При контрольном обследованиив сентябре 2015 г.
выявлены метастазы меланомы в мягких тканях лопаточной области. Проведена ЛТ на область метастазов (РОД 3 Гр, СОД 30 Гр).194После этого больной был направлен на АИТ. После ЛТ 22.10.15 г. начат курсАИТ, который включал 15 введений АЦЛ в количестве 30 млн. паравертебрально в 2-4 точки. В декабре 2015 г. установлена СБ.В феврале 2016 г. по данным СКТ узловые уплотнения в подкожно-жировой клетчатке спины слева по лопаточной линии сохранились и имели прежние размеры (рис. 54Б). Отмечается уменьшение очагов в нижней доле левоголегкого по сравнению с предыдущими данными от 22.12.2015 г., СБ со стороны очагов в язычковом сегменте (рис.
55Б).АБРисунок 55. Больной В. СКТ органов грудной клетки (легочный режим).А – Очаговое образование в наддиафрагмальных отделах левого легкого диаметром8 мм, с уплотнением прилежащей легочной ткани по типу «матового стекла».Б – Через 3,5 мес. после ИТ отмечается уменьшение диаметра очага в левом легком до5,3 мм, исчезновение участка уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла»по периферии.Таким образом, наблюдалась СБ.
С февраля 2016 г. была назначена таргетная ИТ зельборафом и продолжение курсов АИТ ЦИК-лимфоцитами.В ноябре 2016 г. зафиксировано прогрессирование заболевания: по данным МРТ выявлено многоочаговое поражение головного мозга – 3 очага в лобной, височной и теменной долях левого полушария. В декабре 2016 г.
проведенастереотаксическая протонная терапия на КПТ «Прометеус» (7 изоГр х 5 Фр(ОБЭ 1.1), на фоне противоотечной терапии, дексаметазон.Второй и третий курс сопроводительной АИТ провели через месяц послепервого, непрерывно еженедельно на протяжении всего 2016 г. (39 введений195АЦЛ). На фоне АИТ у больного отмечалась местная реакция - гиперемия игриппоподобный синдром с увеличением температуры тела до 37,20 С. По данным СКТ органов грудной полости от 31.01.17 г. – единичные очаговые образования левого легкого без динамики роста по сравнению с результатом от28.10.16 г.
В феврале 2017 г. на снимках МРТ головного мозга отмечена положительная динамика в сравнении с данными МРТ от 30.11.16 г. По даннымСКТ органов грудной полости от 18.04.17 г. – единичные очаговые образованиялевого легкого без динамики роста по сравнению с данными от 31.01.17 г.В мае 2017 г. на снимках МРТ головного мозга отмечена положительная динамика в сравнении с данными МРТ от 27.02.17 г. По данным КТ органов грудной полости от 25.07.17 г. – единичные очаговые образования левоголегкого без динамики роста по сравнению с КТ от 18.04.17 г. По даннымПЭТ/КТ всего тела картина соответствует узловым образованиям веществалевой гемисферы большого мозга (mts), очагам гиперактивности РФП в стенках тонкого кишечника (данные в пользу mts), солитарной аксиллярной лимфаденопатии I уровня справа с повышенной активностью РФП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
