Диссертация (1139494), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Характерной особенностью для этой категории пациентов со сторонылабораторных показателей является низкая ВН даже на стадии острой ВИЧинфекции. Концентрация РНК ВИЧ в периферической крови у них чаще всего непревышает 103 копий РНК/мл, а по истечению острого периода РНК ВИЧ поройможет даже не определяться. Наряду с низкой ВН, для этой группы ВИЧинфицированных также характерны стабильно высокие показатели CD4+ Тклеток (более 12- 15 лет), высокий ИРИ и отсроченная «перспектива» началаАРВТ [66, 63, 67, 68].Таким образом, далее в нашей работе в отношении таких больных мыбудем использовать термин «непрогрессоры».Показатели вирусной нагрузки наряду с клиническими проявлениями могутуказывать и предопределять последующий тип течения ВИЧ-инфекции уже наранних стадиях заболевания, и на этом основании прогнозироватьдинамикуснижения числа CD4-лимфоцитов и время начала АРВТ.Учитывая вариабельность взаимоотношений вируса с иммунной системойчеловека, легко понять, что вариантов патогенеза ВИЧ-инфекции в реальностиможет быть больше трех.
В «патогенетических группах» ВИЧ-инфицированныхмогут, наблюдаются подгруппы. Одной из таких подгрупп являются такназываемая«дискордантная» по соотношению к вирусной нагрузке и числаCD4+ T-клеток. Характерной особенностью для этой группы является клиническинезначимая концентрация РНК ВИЧ крови (102-103), при этом наблюдаетсястремительное снижение показателей субпопуляции CD4+ T клеток. Встречаютсяпациенты и с обратным соотношением этих показателей. Это означает, чтопатогенетическая и терапевтическая значимость ВН в этой категории пациентовможет быть обманчивой и неоднозначной, и ориентироваться нужно всегда на обаосновных показателя.
В период острой ВИЧ-инфекции при первичном осмотре и43обследовании следует помнить и учитывать все стороны взаимоотношений ВИЧ симмунной системой хозяина.Другой такой подгруппой можно назвать элитных непрогрессоров (ЭН),встречающихся в составе группы нерогрессоров. Для этой подгруппы пациентовхарактерен неопределяемый уровень РНК ВИЧ (при наличии детектируемой ДНКВИЧ) в течение более 10-15 лет, стабильно высокие (нормальные в % иабсолютном соотношении) показатели субпопуляций Т-лимфоцитов.Как известно, залогом успеха профилактики и терапии ВИЧ-инфекцииявляется не только своевременный и правильно поставленный диагноз, но исвоевременная и правильно подобранная схема АРВТ.Важноотметить,чтоспектрбиохимическихпараметровкрови,определяемых при первичном обследовании и на фоне применения АРВТ,существенно различается.
Как рекомендует национальное руководство помониторингу и терапии ВИЧ-инфицированных, при первичном обследовании ипостановке на учет пациентов, измерение биохимических показателей можетбыть ограничено определением концентраций аланин-аминотранспептидазы(АЛТ), аспартат-аминотранспептидазы (АСТ), глюкозы, общего холестерина,общегобилирубина,креатинина,щелочнойфосфатазы(ШФ)илактатдегидрогеназы (ЛДГ) [33].В дальнейшем спектр биохимических показателей может быть изменен взависимости от назначенной схемы АРВТ и индивидуальных реакций пациентовна применяемую схему противовирусной терапии.Если через 1,5 года после начала лечения у пациента в течение 6 и болеемесяцев отсутствуют клинические проявления вторичных заболеваний, а в двухпоследних исследованиях, сделанных с интервалом в 3 и более месяцев,количество CD4+-лимфоцитов было > 500 клеток/мкл, а ВН – ниже 50 копий/мл,плановые обследования с целью оценки эффективности и безопасности терапиимогут проводиться с интервалом в 6 месяцев.Консультации специалистов проводятся в том же порядке, что и пациентам,не получающим лечения.44Объём и спектр лабораторных исследований ВИЧ-инфицированным:• определение количества CD4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ черезкаждые 3 месяца в течение первого года после постановки на учет;• клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты,лейкоциты, лейкоцитарная формула) проводится через 1 и 3 мес.
после началалечения. Через 18 месяца после начала лечения при нормальных показателяхгемограммы исследование можно проводить с интервалом в 6 мес. (если неприменяются гемотоксичные препараты);• анализ крови биохимический развернутый проводят в том же объеме и стой же частотой, что и у пациентов, не получающих терапию;• анализ крови биохимический сокращенный (АЛТ, АСТ и креатинин)проводят каждые 12 нед. При применении панкреатоксичных препаратовдополнительноисследуютпанкреатическуюамилазуи/илилипазу,приприменении NVP уровень АЛТ определяют также после 1 и 2 мес.
лечения;• общий анализ мочи (каждые 12 нед.).Другие исследования проводятся в том же порядке, что и пациентам, неполучающим лечения.ПриопределениипринимающихАРВТспектрабиохимическихпоказателейследует помнить и учитыватьпациентовполовые и возрастныеособенности метаболизма, кроме того, наличие беременности и сопутствующихзаболеваний, а в будущем - и индивидуальные генетические особенностипациента [69].К индивидуальным особенностям следует также отнести отношениепациентов к алкоголю и психоактивным веществам.При длительном применении терапии, а также в случаях, когда известно,чтопартнерпациента испытывал неуспехтерапииилиу него былазарегистрирована резистентность ВИЧ, в спектр лабораторного мониторингадолжен включаться мониторинг резистентности ВИЧ к применяемым препаратам.При лабораторном мониторинге ВИЧ-инфицированных лиц следуетопределятьклинический анализ крови всегда с развернутой лейкоцитарной45формулой, как при первичной постановке диагноза, так и в период примененияАРВТ и контроля ее эффективности и безопасности [33, 70, 71].1.7.Принципы подходов к выбору схемы АРВТ и критерии оценки ееэффективностиДо недавнего времени ВИЧ-инфекцию характеризовали как заболевание состопроцентным летальным исходом.
Однако с появлением эффективнойпротиворетровирусной терапии стало возможным влиять на естественное течениеВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция, как заболевание со сто процентным летальнымисходом, перешла в разряд хронических, контролируемых инфекционныхзаболеваний.
Хотя цель полного избавления от вируса инфицированногоорганизма пока недостижима, тем не менее, основные цели современной АРВТмогут быть достигнуты у подавляющего большинства пациентов. К таким целямотносятся вторичная профилактика ВИЧ-инфекции, а именно, правильное исвоевременное назначение АРВТ для продления жизни, сохранение ее качества идальнейшее ограничение распространения инфекции [34, 72].Терапия ВИЧ-инфекции включает в себя базисную терапию (котораяопределяетсястадиейзаболевания,уровнемконцентрацииРНКВИЧ,показателями CD4+-лимфоцитов), а также терапию вторичных и сопутствующихзаболеваний [73, 74].В настоящее время зарубежные и российские коллеги широко обсуждаютметод «терапия как профилактика» [75, 76]. Однако,в отсутствии должногоконтроля, это может иметь отдаленные негативные последствия в развитииустойчивости вирусак терапии и первичной устойчивости у «наивных»пациентов.К принципам назначения АРВТ можно отнести:• добровольность – осознанное участите пациента, наличие мотивации ипсихологическая готовность в принятии решения о начале лечения и егопроведении, основанное на понимании преимуществ АРВТ и связанных с нейпроблем, выраженное информированным согласием;46• своевременность – как можно более раннее начало АРВТ при появлениипоказаний к ней или же терапия, как профилактика (в настоящее время в Россииприменяется в основном только как профилактика вертикальной передачи ВИЧ отматери к ребенку и в случаях гемоконтактов с инфицированным материалом).• адекватность – тщательный выбор лекарственных препаратов с подборомоптимального для данного конкретного пациента их сочетания на основаниисуществующих рекомендаций;• непрерывность – постоянный прием антиретровирусных препаратов [33].Критериями эффективности АРВТ принято считать вирусологический,иммунологический и клинический успех [37].Вирусная нагрузка в результате применения высокоэффективного леченияобычно снижается до неопределяемого уровня через 2-3 месяца после началаприема АРВТ, то есть менее 50-400 копий РНК/мл, в зависимости отчувствительностииспользуемойтест-системы(вирусологическийуспех).Недостаточная эффективность лечения, требующая замены схемы АРВТ,регистрируется либо при отсутствии снижения вирусной нагрузки через 16 недельот начала применения схемы, либо при получении двух возрастающих значений впоследовательно взятых образцах плазмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
