Диссертация (1139494), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Залогом высокой приверженности для пациентов во многихслучаях становится удобство принимаемой ими схемы противовирусной терапии.Между тем,наиболее часто приоритетным при выборе схемы лечения длямедицинских страховых компаний становится не эффективность и безопасностьтерапии, а цена всего лечебного процесса. Это обстоятельство не следуетупускать из виду.57Таблица 1Методы оценки приверженности пациентов курсу АРВТТестПрямые методыПреимуществаНедостаткиНепосредственное наблюдениетерапииИзмерение уровня лекарстваили метаболита в кровиНаиболее точныеИзмерение биологическихмаркеров в кровиВ клинических испытаниях могут такжеиспользоваться для измерения плацебоТребуют дорогих количественных анализов и сборабиологического материалаКосвенные методыАнкеты пациента,самостоятельное сообщениепациентаКоличество таблетокПростые; наиболее полезные методы вклинических условияхВосприимчивы к ошибкам с увеличением времени междупосещениями; пациент легко искажает результатыОбъективные, поддаются количественномуизмерению и легко выполнимыДанные легко могут быть изменены пациентом (например,таблетки выброшены)Регулярность пополнения запасовОбъективные; легко получить данныеРегулярность пополнения запасовне является эквивалентом приема лекарств; требуетзакрытой аптечной системыОценка клинической реакциипациентаПростые; как правило, легко выполнятьФактор приверженности может повлиять на клиническийответОбъективныеПациенты могут скрыть таблетки во рту и затем убрать их;неудобно для рутинного использованияВариации метаболизма могут дать ложное представлениео приверженности.58Электронные средствамониторингаТочные; результаты легко оценитьколичественно; отслеживает способ приемалекарстваДорогой; требует повторных посещений и загрузки данныхо содержимом флаконов медикаментамиИзмерение физиологическихмаркеров(например, ЧСС у пациентов,принимающих бета-блокаторы)Часто легко выполнятьМаркер может отсутствовать по другим причинfv(например, повышение метаболизма, плохое поглощение,отсутствие реакции)Дневники пациентаПомогают исправить сниженноепотреблениеЛегко могут быть изменены пациентомКогда пациент является ребенком,опросник для опекуна или учителяПростые, объективныеВосприимчивы к искажению[84, 85]591.9.Предикторы клинического течения ВИЧ-инфекции и ответа на терапиюТечение ВИЧ-инфекции, также как и ответ на специфическую терапию,отличается крайней индивидуальностью.
Как уже отмечалось выше, по характеруестественного патогенеза всех пациентов можно условно причислить к тремгруппам – обычное течение, «медленные» и «быстрые» прогрессоры, при этом впределах каждой из этих групп также нет единообразия.Известно также, что от 0,5% до 5% пациентов сохраняют низкие показателивирусной нагрузки и относительно высокие значения числа CD4+ Т-клеток втечение длительного времени (10-20 лет) в отсутствие клинических проявленийболезни и специфического лечения; эта группа получила название «длительныхнепрогрессоров» (long term nonprogressors, LTNP). Среди них выделяютподгруппу «элитных контроллеров», в дополнение к перечисленному имеющихнеопределяемую вирусную нагрузку; причины этого явления интенсивноизучаются.Для пациентов НП характерны сравнительно низкие показатели ВН,высокие значения содержания CD4+ Т-лимфоцитов и скудная или жеотсутствующая клиническая симптоматика даже в период острой стадии ВИЧинфекции.
Такой тип течения ВИЧ-инфекции может наблюдаться независимо отрасыиместапроживания,однако,поданнымлитературы,наиболеераспространенным этот вариант ВИЧ-инфекции является среди жителейскандинавских стран [86]. Долгие годы у пациентов с таким типом теченияпоказатели CD4+ Т-лимфоцитов могут оставаться высокими, без признаковиммунодефицита, а вирусная РНК может быть порой неопределяемой. АРВТ дляэтой категории, как правило, не актуальна в течение более чем 10-15 лет.Исключением являются случаи, когда необходима профилактика вертикальнойпередачи ВИЧ от инфицированной беременной женщины к ребенку сколичеством РНК ВИЧ более 1000 копий/мл крови [60].60Очевидно, что от характера патогенеза зависят сроки наступлениянеобходимости лечения, а также периодичность обследования пациентов.Возможность прогнозирования сроков начала терапии, пусть и приблизительная,могла бы существенно облегчить процесс слежения за течением инфекции и, чтонемаловажно, дать экономический эффект.
Поиск предикторов характера теченияВИЧ-инфекции проводился учеными с момента начала ее изучения и продолжаетоставаться в фокусе современных исследований.В числе потенциальных показателей рассматривались ВН и CD4+ Т - клеткив острой стадии инфекции, другие иммунологические маркеры, особенностивариантов самого ВИЧ и многое другое.Некоторые закономерности удалосьобнаружить, исследования в прочих направлениях продолжаются. В таблице 2приведен неполный список наиболее значимых предикторов оказывающихвлияние на особенности клинического течения ВИЧ-инфекции [87, 88, 89].61Таблица 2Предикторы патогенеза ВИЧ-инфекцииПоказатели:Концентрация РНК ВИЧ впериод ранней ВИЧВыраженность клиническихпроявлений в период остройВИЧ-инфекцииCCR5Характер влияния на патогенез:Чем выше концентрация РНК ВИЧ в период ранней стадии, тем быстрее динамикаснижения СD4+Т лимфоцитовЧем ярче, длительнее и многообразнее клинические проявления в острый период, темагрессивнее течение ВИЧ-инфекции.CXCR4Быстрая репликация РНК ВИЧHLAУ носителей HLA-B14, B27, B51, B57 и C8 инфекция прогрессирует медленнее, в тоСтабильно медленная репликация РНК ВИЧвремя как у носителей HLA-A23, B37 и B49 иммунодефицит развивается быстрее.CD+T38В одних случаях повышает способности репликации ВИЧ, в других же случаях он может,тормозит репликативные способности ВИЧ, кроме того он активирует синтезинтерлейкинов способных на процессы апоптоза.Ассоциирован с активацией РНК ВИЧ и достоверно демонстрирует прогрессию ВИЧ.ILВ зависимости от вида IL, может быть благоприятное и не благоприятное влияние наNEFпатогенез ВИЧ.СоотношениеCD4/CD8=ИРИПоказатели ИРИ, отражают давность заражения степень и глубину иммунодефицита, атак же иммунологическую эффективность АРВТ.621.10.
Роль вирусной нагрузки в период острой ВИЧ инфекции и еепрогностическое значениеЭтот фактор наиболее хорошо изучен и может быть использован напрактике. Основной проблемой, затрудняющей использование этого важногопрогностического показателя, является тот факт, что пациенты на острой стадиизаболевания попадают в поле зрения медицины довольно редко. Следует отличатьпоказатель «острой» ВН от уровня ВН на последующих стадиях инфекции;последний, влияя на характер развития инфекции, непосредственно с нимассоциирован быть не может, поскольку связь эта опосредована многимифакторами и линейного характера никогда не имеет.Вирусная нагрузка - концентрация РНК ВИЧ, измеряемая числом копийРНК в мл крови инфицированного ВИЧ человека, является одним из основныхлабораторных маркеров, определяющих патогенез, терапевтическую тактику ипрогноз ВИЧ инфекцииКак известно, наиболее активная репликация РНК ВИЧ происходит первые3-9 недель с момента проникновения вируса в организм человека, и максимальновысокиецифрывируснойРНКвкровиинфицированногочеловекарегистрируются в период инкубации, до момента появления первых антител (АТ)против ВИЧ [12, 90].
Затем в организме человека включаются защитныемеханизмы, в том числе и гуморальное звено иммунной системы, и активноеразмножениевирусаубольшинстваВИЧинфицированныхлюдейприостанавливается (но не у всех). Концентрация РНК ВИЧ в плазме крови позавершении «острой» стадии заболевания может снизиться менее чем до 1% отмаксимального значения. Основная масса вируса у инфицированного ВИЧчеловека депонируется в его лимфатических узлах, поэтому измеряемаярутинным методом ПЦР РНК ВИЧ в периферической крови обычно составляетвсего лишь 2% от РНК в организме ВИЧ-инфицированного [34]. В дальнейшем,как правило, в течение многих лет уровень ВН у абсолютного большинства ВИЧинфицированных людей остается сравнительно низким, хотя за это время могут63быть зарегистрированы так называемые «вирусные всплески» (viral rebound, viralblip), когда на фоне полного благополучия у ВИЧ-инфицированного пациентавдруг нарастает концентрация РНК ВИЧ до очень высоких показателей, а затембез дополнительных усилий возвращается к исходным показателям.
Этотфеномен наблюдается даже у пациентов, принимающих эффективные схемыАРВТ, но никогда не наблюдается у пациентов-непрогрессоров.Концентрацию РНК, наблюдаемую после окончания периода «острой»инфекции, принято называть «установочной точкой» (set point) [91]. Как сталопонятно в результате множества работ, проведенных в последние годы, этотпоказатель может иметь важное патогенетическое и прогностическое значение.Как, оказалось, определяется стойкая взаимосвязь между количеством вируса искоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции, при этом связь клиническихпроявлений с активностью ВИЧ является достаточно выраженной [92, 12, 11].Наиболее очевидной является зависимость клинических проявлений впериод острой стадии ВИЧ-инфекции (в среднем первые два месяца) отконцентрации РНК ВИЧ в крови инфицированного человека в этом периоде.Высокая вирусная нагрузка, стойкое снижение количества CD4-лимфоцитов иповышение в крови содержания иммуноглобулинов класса А в инкубационныйпериод, как правило, является маркером быстрого развития иммунодефицита инеблагоприятногозначительнойпрогноза.степениОтметим,определяютсячтоклиническиегенетическимпроявленияфоном,навкоторомразвиваются.
В среднем от 5 до 11% людей европеоидной расы, инфицированныхВИЧ, на стадии острой ВИЧ-инфекции имеют ярко выраженные клиническиепроявления, такие как сыпь, диарейный синдром, лихорадка, генерализованнаялимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, кандидозный стоматит и т.д., в то времякак среди лиц негроидной расы аналогичные показатели значительно выше более 75% [32, 86, 93, 34].Итак, чем выше вирусная нагрузка в «остром» периоде заболевания, темвышевероятностьбыстрогопрогрессированиязаболевания.Посколькуосновными мишенями для ВИЧ являются СD4+ Т-лимфоциты, величина ВН, как64правило, коррелирует со скоростью снижения показателей СD4+ Т-лимфоцитови динамикой развитияиммунодефицита, появления клинических симптомов,однако так бывает далеко не всегда.1.11.
Количественные и качественные иммунологические показателиИсследования качественных различий в составе иммунного ответа(например, абсолютного числа CD4+ и CD8+ Т-клеток на острой стадии ВИЧинфекции (в течение первых недель) продемонстрировали некоторую корреляциюсо скоростью прогрессирования заболевания, однако окончательного решения поповоду использования этих показателей для прогнозирования пока не принято.Тем не менее, взаимосвязь этих показателей на всех последующих стадиях соскоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции является очевидной, а показательCD4+Т-клетокиспользуетсявкачествеосновногократкосрочногопрогностического маркера в отношении прогресса и клинического исходазаболевания [94].Абсолютное число и соотношение иммунных клеток является индикаторомспецифического ответа на ВИЧ, при этом низкие значения CD4+ Т-клетокуказывают на высокий риск прогрессии инфекции на любой стадии [43].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
