Диссертация (1139494), страница 7
Текст из файла (страница 7)
К их числу в Европеотносится Комиссия Европейского клинического общества СПИД [54], а такжеБританская ассоциация ВИЧ [55], на североамериканском континенте работаюткомиссии Международного антивирусного общества США [56] и Министерстваздравоохранения и социальных служб США (Department of Health and HumanServices, DHHS). На общемировом уровне формируются рекомендации ВОЗ [57,58], а также рекомендации центра по контролю за заболеваемостью США (CDC)[59]. В России регулярно обновляются рекомендации Федерального научнометодического центра по профилактике и борьбе со СПИД [60]. Принципиальных36различий на этапе скрининга населения на ВИЧ между этими рекомендацияминет, так как деятельность их направлена на определение ВИЧ статуса пациента.2. Второй этап лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции представляетсобой более широкий спектр исследований и направлен на определение стадиизаболевания и характера его течения.Основным критерием лабораторного определения стадии ВИЧ-инфекцииявляется определение иммунного статуса методом проточной цитометрии [27], тоесть подсчет показателей CD4+ Т-клеток, CD8+ Т-клеток, а также ихсоотношения - иммунорегуляторного индекса (ИРИ), демонстрирующего степеньвыраженности иммунодефицита.Другим важным критерием лабораторной диагностики ВИЧ-инфекцииявляется определение показателей содержания РНК ВИЧ в плазме крови(вирусной нагрузки, ВН) методом ПЦР.
Тем не менее, показатели ВН вопределении стадии ВИЧ-инфекции имеют второстепенное значение, в отличиеот показателей иммунного статуса, и, как правило, применяются главным образомдля определения терапевтической тактики и затем- для оценки егоэффективности.Далее, после определения давности инфицирования (по возможности, наоснованиидатыустановленияВИЧ-позитивногостатусасучетомэпидемиологических данных), стадии ВИЧ-инфекции и характера течения ВИЧинфекции,следуетопределитькратностьиобъёмлабораторногомониторирования ВИЧ-инфицированного пациента.Кратностьиобъемлабораторныхисследованийпослепостановкиразвернутого клинико-лабораторного диагноза ВИЧ-инфекции зависит от стадии,наличия сопутствующих заболеваний и, в значительной степени, - от отношения кприему АРВТ.Обязательным компонентом лабораторного мониторинга является такжеопределение маркеров возбудителя сифилиса и вирусных гепатитов и,безусловно,маркеровоппортунистическихинфекций,такихцитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз и пневмоцистная пневмония.как37По рекомендациям американских специалистов противовирусную терапиюнеобходимо начинать с показателей CD4 >500 кл/мл, то есть практически всемпациентам, в то время как европейские и отечественные специалистырекомендуют начало АРВТ с показателей CD4<350 кл/мл.
Учитывая эти различияв клинических рекомендациях, кратность клинико-лабораторного мониторингаследует определять индивидуально с учетом всех особенностей пациента ипринимаемой им схемы АРВТ.Определение этого показателя и ВН у пациентов до момента назначениятерапии производят один раз в полгода.Пациентам, находящимся на АРВТ, продолжают проводить те жеисследования, что проводили им на «дотерапевтическом» этапе наблюдения.
Темне менее, частота и спектр некоторых исследований пациентов меняется.Первый прием лечащего врача проводят через 1 мес. после начала АРВТ. Вдальнейшем иммунологический и вирусологический мониторинг пациентов,принимающих терапию, производится раз в 2-3 месяца в первый год лечения, приэтом кратность лабораторного мониторинга зависит от клинико-лабораторныхрезультатов. В случае благоприятных клинико-лабораторных результатов послепервого триместра приема терапии кратность лабораторного мониторинга можети должна быть сокращена до 2-3 раз в год.Диспансерные приемы врача-инфекциониста проводятся пациентам состадией 3 ВИЧ-инфекции при количестве CD4+-лимфоцитов ≥ 500 клеток/мклчерез каждые 6 месяцев; пациентам с другими стадиями ВИЧ-инфекции или приколичестве CD4+-лимфоцитов < 500 клеток/мкл – каждые 3 мес.
[61].Другим важным показателем, определяющим алгоритмы лабораторнойдиагностики ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих АРВТ, являетсябезопасность применения терапии. Маркерами безопасности приема терапии,помимо субъективной оценки состояния пациента, являютсябиохимическиепоказатели и клинический анализ крови. Рисунок 2 демонстрирует схему ипоследовательность действий выявления АТ к ВИЧ.38ЛПУ ЛабораторияДотестовоеконсультированиеРезультатыАТ к ВИЧ (-)ПослетестовоеконсультированиеАТ к ВИЧ (+)КризисноеконсультированиеОпределение иммунного статуса, ВН, Б/Х, КАК, а такжеопределение НCV, RPR, НBV, маркеровоппортунистических инфекцийОпределение стадии ВИЧ-инфекции и необходимости вАРВТСД4<350, нет клиническихпроявленийиммунодефицитаКлинико-лабораторныймониторинг 2-3 раза вгодиммунодефицитаНеобходимость в АРВТ определяетсяпоказателями СД4>350 и клиническимипроявлениями иммунодефицитаКлинико-лабораторный мониторинг нафоне АРВТ 3-4 раза в год с определениемСД4, В/Н, клинического и биох-го анализовбиохимии кровиРис.2.
Схема и последовательность клинико-лабораторного мониторингаВИЧ-инфицированных.39Российская классификация стадий ВИЧ-инфекции [62]1.6.Варианты клинического течения ВИЧ-инфекции1. Стадия инкубации2. Стадия первичных проявлений варианты теченияА. Бессимптомная стадияБ.
Острая ВИЧ - инфекция без вторичных заболеванийВ. Острая ВИЧ - инфекция с вторичными заболеваниями3. Субклиническая стадия4. Стадия вторичных заболеваний4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальныепоражениякожиислизистых,повторныефарингиты,синуситы,опоясывающий лишай.4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадкаболее месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые,протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркомаКапоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.4В. Кахексия; Генерализованные бактериальные, вирусные,микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, втом числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких, пневмоцистнаяпневмония, злокачественные опухоли, поражения центральной нервнойсистемы различной этиологии.5.
Терминальная стадияОсновные проявления ВИЧ-инфекции и СПИДа связаны с развитиемоппортунистических заболеваний, к числу которых относятся инфекции, такиекак; туберкулезная инфекция, пневмоцистная пневмония, цитомегаловируснаяинфекция, токсоплазмоз,криптоспордиоз, кандидозы,гистоплазмоз [43],40гепатиты В и С. А также злокачественные опухоли такие как Капоши саркома,Беркитталимфома,неврологическиенарушениясопровождающиесяэнцефалопатими и так называемый СПИД-дементный комплекс и прочиепроявления.Выщеуказанная классификация определяет основные стадии естественноготечения заболевания, однако скорость наступления, продолжительность и степеньпроявления каждой из них может значительно варьируют у разных пациентов.Тем не менее, до настоящего времени нельзя утверждать, что описание вариантовклинического течения ВИЧ-инфекции полностью завершено [33].
На практикеклиницисты отмечают три основных патогенетических варианта течения ВИЧинфекции [34].Основными критериями определения варианта течения ВИЧ-инфекции, какправило, выступают концентрация РНК ВИЧ и выраженность клиническихпроявлений на ранней стадии заболевания. Показатели же CD4+ Т-клеток, вотличие от ВН и степени клинических проявлений, в начале болезни и не имеютдостоверного патогенетического и прогностического значения [34]. Как известно,доразвитиязаболеваний,относящихсяксиндромуприобретенногоиммунодефицита (СПИДу), или до смерти могут пройти десятилетия, а унекоторых пациентов ВИЧ-инфекция вообще может не прогрессировать достадии СПИДа [32].По вышеуказанным критериям наиболее распространённым вариантомпатогенеза ВИЧ среди представителей европеоидной расы, типичной для России,является обычный, «классический» вариант течения ВИЧ-инфекции. По разнымоценкам, этот вариант ВИЧ-инфекции встречается в 70-83% случаев ихарактеризуется умеренно выраженнымиклиническими и вирусологическими[33] проявлениями в период острой стадии ВИЧ-инфекции.
По окончании этогопериода у большинства инфицированных ВИЧ людей наступает длительное [33],бессимптомное носительство заболевания.Для сравнения, этот вариант течения ВИЧ среди Афроамериканцев в сравнении cевропейцами встречается значительно реже [9].41Динамика снижения показателей CD4+ у этой категории пациентов относительномедленная и составляет в среднем от 30 до 50 клеток в год [27, c. 31-35], при этомнаблюдается медленное и стабильное нарастание уровня РНК ВИЧ.Развитие клинической картины иммунодефицита, как правило, коррелируетс показателями CD4+ и показателями концентрации РНК ВИЧ крови.Психоэмоциональное состояние пациентов при этом патогенетическом вариантезависит от клинико-лабораторных показателей, наличия или отсутствия приемаАРВТ, психологических и поведенческих особенностей и, как правило,соответствует клинической стадии ВИЧ-инфекции.
Необходимость в АРВТ поклиническим и лабораторным признакам у этой группы пациентов наступаетчерез 7-9 лет после инфицирования ВИЧ.Менее распространенным патогенетическим вариантом течения ВИЧинфекции среди лиц европеоидной расы является агрессивный тип патогенезаВИЧ-инфекции; этот вариант встречается в 5-11% случаев. По даннымлитературы среди афро-американцев этот вариант ВИЧ-инфекции наиболеераспространен и составляет, по разным оценкам, до 70% [63]. Для агрессивноготипа течения ВИЧ-инфекции характерно наиболее яркое начало, высокаявирусная нагрузка, которая может достигать 106-107 копий РНК/мл. Как правило,характерна длительная (до 2-4 недель), ярко выраженная клиническая картина сполиорганной патологией порой переходящей в клиническую стадию СПИДа.
Вбольшинстве случаев в этой когорте пациентов наблюдается стремительноеснижение показателей CD4+ Т-клеток, независимо от их исходного уровня.Без своевременного начала эффективно и безопасно подобранной схемыАРВТ клиническая картина СПИДа может развиться стремительно (в течение 3-5лет после инфицирования) при агрессивном течении может развиться. При такомтипе патогенеза отмечен был даже переход острой стадии ВИЧ-инфекции встадиюСПИДилетальныйисходвтечение7-11месяцевпослеэпидемиологически установленного срока заражения [63, 64, 65].Третий вариант клинического течения ВИЧ-инфекции характеризуетсяскудной, порой отсутствующей клинико-лабораторной симптоматикой даже в42период острой ВИЧ-инфекции. Пациентов с таким характером течения ВИЧинфекции обычно относят к так называемой длительно непрогрессирующейгруппе (ДНП); в зарубежной литературе их называют «long time non progressors(LTNP)».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
