Диссертация (1139494), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Разработать методику двухэтапного консультирования при подготовкепациентов к началу АРВТ, апробировать ее на статистически значимой группепациентов и дать комплексную оценку ее влияния на приверженность ичастоту нежелательных явлений, связанных с лечением.Научная новизнаНа основе анализа показателей вирусной нагрузки и количества CD4+лимфоцитов на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции (в течение первогогода после инфицирования) был определен характер дальнейщего течениязаболевания.Установлено, что при исходно высоком уровне 105- 106 РНК ВИЧ копий/мл.,течение ВИЧ-инфекции носит прогредиентный характер.В ходе исследования определены 3 основных клинико-патогенетическихварианта течения ВИЧ-инфекции:- вариант длительного непрогрессирования болезни: 10,1% пациентов;- вариант обычного клинического течения болезни: 79,6% пациентов;- вариант агрессивного течения болезни: 10,3% пациентов.Впервые в России показано, что как вирусная нагрузка, так ииммунорегуляторный индекс (ИРИ) в начале диспансерного наблюденияпациента могут служить инструментом для прогнозирования длительностибезмедикаментозного периода и тактики клинико-лабораторного мониторингаВИЧ-инфицированных пациентов.Впервые в РФ на примере репрезентативной выборки пациентов,находящихсянадлительномдиспансерномнаблюдении,данаоценкаэффективности комплексного подхода к индивидуализации АРВТ, на основании13которого предложен алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с учетомих биохимических параметров и генетических особенностей.Впервые в РФ проведены исследования генетических аллелей человека ипоиск их ассоциаций с особенностями ответа на АРВТ, в частности,эффективностиотдельныхантиретровирусныхпрепаратовиналичиемтоксических осложнений лечения.Установлена генетическая связь между клиническими проявлениямилиподистрофииупациентовполучающихпрепаратыклассаНИОТ,иполиморфизмом rs10468473, а также связь влияния генотипа rs10468473 генаMAP2K4 на сниженную эффективность нельфинавира (NFV) и ассоциациюпроявления клинических симптомов токсического действия на ЦНС с маркеромrs2575735 при лечении эфавирензем (EFV).
Выявлены связи генотипов rs1045642ТТ и СС с токсическим проявлением приема ИП и ферментопатией. При наличиимаркера rs2575735 с аллелью ТТ клинические проявления токсического действияна ЦНС на фоне приема EFV боле выражены по сравнению с пациентами сгенотипами (СС и СТ).ВпервыевРоссииразработанивнедренметоддвухэтапнойпсихоэмоциональной дотерапевтической подготовки пациентов к началу приемадлительной,сложнойАРВТидинамическогомониторингасцельюформирования и сохранения приверженности к противовирусной терапии.Теоретическая и практическая значимость исследования: На основе определения клинических вариантов течения ВИЧ-инфекциипредложены подходы к оптимизации сроков начала АРВТ. Анализ полученных результатов исследования биохимических параметрови генетических аллелей позволил разработать индивидуальный подход квыбору схемы АРВТ первой линии. Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику методдвухэтапной психоэмоциональной подготовки пациентов кначалу14длительного (пожизненного) приема АРВТ, что позволило существенноповысить (с 67% до 91%) их приверженность лечению.Разработка подходов к прогнозированию скорости прогрессирования ВИЧинфекции и сроков начала этиотропной терапии имеет одновременно большоетеоретическое и практическое значение.Большинство способов подобного прогнозирования, предлагаемых вретроспективных научных исследованиях, принимают в расчет показатели,относящиеся к острой и ранней стадии инфекции.
Фактически учесть их напрактике не представляется возможным, так как эти показатели почти всегдаостаются неизвестными. Возможность применения реально доступного вклинической практике инструмента для «классификации» пациентов по типамтечения и оптимизацииалгоритма их обследования, основанного на оценкеситуации в момент постановки пациентов на диспансерный учет, с большойвероятностью будет оценена и принята на вооружение специалистами.Принципиально новое направление – прогнозирование ответа на АРВТ наосновании анализа генома человека - находится лишь в начале становления, ирезультаты, полученные в данной работе, подтверждают возможность егопрактической реализации.
Данные исследования, будучи расширены, продолженыи апробированы на большом объеме материала, получат практический выход ввидегенетических тестов, которые будут назначаться пациентам передпринятием решения о схеме лечения.ФармакоэкономикаЕще со времён Гиппократа было известно, чтопроще и выгоднеепредупредить болезнь, нежели лечить последствия болезни. Установлено, чтозатраты на лечение заболевания, вызываемого ВИЧ, в целом определяютсястадией, при котором назначается впервые АРВТ [13].
Начало приема терапиинаболее«продвинутых»стадияхзаболеваниячащесопровождаетсяосложнениями [7], дополняется наличием оппортунистических заболеваний и15чаще приводит к необходимости замены или коррекции схемы АРВТ и, какследствие, увеличению расходов.Одним из факторов, определяющих эффективность терапии и последующиерасходы, является вирусная нагрузка [26, 27].Внедрение в клиническую практику разработанных методов и подходов кпрогнозированию скорости развития ВИЧ-инфекции и сроков начала этиотропнойтерапии имеют большое экономическое значение.
Своевременное определениеклинического варианта течения ВИЧ и установление терапевтической тактики сприменением комплексного персонифицированного подхода к мониторингу итерапииВИЧ-инфекциинаосновегенетическогоскринингаспособносущественно сократить расходы за счет отсутствия необходимости профилактикии лечения вторичных заболеваний, отсутствия необходимости замен схемтерапии, а также лечения возможных осложнений от АРВТ.Как известно расходы на 2-ю и последующие линии терапии ВИЧ-инфекциив разы превышают расходы на своевременно начатую первую линию терапии[28].Персонифицированный биохимический мониторинг с учетом схемы АРВТза счет индивидуального определения кратности и спектра обследованийприводит к существенной экономии средств. По данным результатовмногочисленных исследований, своевременно начатая терапия первой линиисущественно реже сопровождается метаболическими осложнениями в сравнениис последующими схемами АРВТ [29, 27, 30, 31] и требует меньше материальныхсо стороны государство и психоэмоциональных затрат со стороны пациента.Разработка и внедрение в клиническую практику метода консультированияна основе 2-х этапной дотерапевтической психоэмоциональной подготовки кначалу АРВТ существенно снижает расходы за счет повышения приверженностик терапии,минимизации нежелательных явлений (НЯ) и улучшает качествожизни и работоспособности.Всевышеперечисленныепараметрывсовокупностиприводяткминимизации побочных действий, снижению частоты замен схем АРВТ, к16первичнойпрофилактикеразвитиярезистентностиВИЧ-1иотсутствиюнеобходимости переключения пациентов на 2-ю и последующие линии терапии, итем самим к существенной экономии государственных расходов.Положения, выносимые на защиту:1.
На основании анамнестических данных (сроков заражения), с учетомклинических особенностей течения болезни, показателей вирусной нагрузкив начале болезни, количества CD4 клеток в динамике наблюдения былиопределеныследующиеклиническиегруппыВИЧ-инфицированныхпациентов: пациенты, не имеющие длительное время (более чем 15 лет)клинико-лабораторныхпризнаковпрогрессированияВИЧ-инфекции - вариант длительного клиника - лабораторногонепрогрессирования ВИЧ-инфекции (для этой группы пациентовхарактерно длительное стабильное состояние); пациенты с обычным клинико-лабораторным характером теченияВИЧ-инфекции(дляэтихпациентовхарактернапоследовательность, стадийность и прогнозируемость клиниколабораторных проявлений болезни в течение 6-9лет); пациентысагрессивнымвариантомклинико-лабораторноготечения ВИЧ-инфекции (для этих пациентов характерна ярковыраженнаяклиническаякартинаисравнительновысокаяконцентрация РНК ВИЧ в период острой стадии, быстрое развитиеклинической картины, минуя промежуточные стадии болезни).2.
Показателивируснойнагрузкинамоментпервичногоосмотрасоответствуют разделению пациентов на клинические группы и имеютсамостоятельное патогенетическое и прогностическое значение. Исходныепоказатели вирусной РНК у пациентов первой группы не превышали 1,0 х103 копий РНК/мл, во второй группе пациентов они находились в интервале17от 1,0 х 104 до 1,0 х 105 копий РНК/мл, в третьей группе вирусная нагрузка,как правило, значительно превосходит концентрацию 1,0 х 105копийРНК/мл и может достичь 1,0 х 107.3. Установлено, что показатели ВН и число CD4-клеток и ИРИ на остройстадииВИЧ-инфекциипозволяютпрогнозироватьсрокиначалаэтиотропной терапии (АРВТ).4. Индивидуальный мониторинг показателей биохимического состава кровибольных с ВИЧ-инфекцией, принимающих разные схемы АРВТ, уже спервых недель лечения позволяет выявлять и минимизировать развитиенежелательных явлений, обусловленных терапией.5.
Выявлены значимые ассоциации ряда изучаемых генетических маркеров сразвитиемклинико-лабораторныхпроявленийлиподистрофии,ферментопатии, токсического действия на ЦНС и вирусологическуюнеэффективность. В частности, обнаружены статистически достоверныеассоциации генотипа rs10468473 гена MAP2K4 с липодистрофией исниженной эффективностью NFV, генотипа rs2575735 - с симптомамипроявления токсического действия на ЦНС при применении EFZ и генотипаrs1045642 – с токсическими проявлениями приема ИП и ферментопатией.6. Применение двухэтапного консультирования при подготовке пациентов кначалу АРВТ позволяет выявлять индивидуальные психологические иповеденческие особенности пациентов, оказывать влияние на поведениепациентов в целом, достоверно снижает частоту нежелательных явлений с9,8% до 3,7% и как следствие увеличивает приверженность (с 67% до 91%)к принимаемой терапии.7.
Суммарный эффект одновременного применения всех вышеуказанныхподходов к индивидуализации АРВТ проявляется в двукратном снижении18числа побочных реакций; при этом сокращается частота и спектрбиохимического мониторинга, на 24% повышается приверженность ктерапии и, как следствие, значительно сокращаются расходы на лечение(4,7 раз).Апробация работы и публикацииАпробация диссертации была проведена на заседании Ученого СоветаМИАЦ РАМН №002 от 17 февраля 2016 г.По теме диссертации опубликовано более 30 печатных работ, из них 12статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и были доложены наследующих научных конференциях:-VII Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням,Москва, 31.03.2015 г.,-IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням,Москва, 26-28.03.2012 г.,-республиканской научно-практической конференции по эпидемиологии,патогенезу и терапии ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний,Минск, Республика Беларусь, 22-23.10.2012 г.,-научно-практической конференции «III-е Виноградовские чтения «ВИЧинфекция и иммуносупрессии – приверженность больных к лечению ифармакорезистентность ВИЧ», Санкт-Петербург, 2011 г.,-конференции по патогенезу и терапии ВИЧ-инфекции в госпитале Chelsea& Whestminster Hospital, Лондон, Великобритания, 2010 г.,-республиканской научно-практической конференции по эпидемиологии,профилактике и терапии ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний,Владикавказ, Республика Северная Осетия - Алания, 2010 г.,-краевойнаучно-практическойконференциипоинфекционнымзаболеваниям и ВИЧ-инфекции, г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
