Диссертация (1139494), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Этот6показатель имеет тенденцию к росту и составляет 1,0%, как и доля женщин,вовлеченных в эпидемический процесс. За последние 12 лет она увеличилась с21,0% до 36,6%. Пораженность ВИЧ-инфекцией на 100 тысяч населения на 31.12.2015 г. составила 543,3 человек, а среди всего населения РФ 0,6%. Для сравненияаналогичные показатели в Германии составляют 0,1% населения в возрасте от 1549 лет; во Франции 0,4%, в Испании 0,4%, Великобритании 0,2%, в СоединенныхШтатах Америки (США) 0,7% населения и в Южно-Африканской республике(ЮАР) составляют 17,8% соответственно [6].Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по числу лиц,инфицированных ВИЧ. Скорость прироста этого показателя среди населения РФтакже не имеет тенденции к сокращению; ежегодный прирост количества новыхслучаев выявления инфицированных ВИЧ составляет более 55 000 человек, в товремя как этот показатель уже в 2014 году составил более 89 000 новых случаев.Основные способы борьбы с распространением ВИЧ - инфекции на данныймомент времени – это предотвращение новых случаев заражения с применениемвсего арсенала средств, за исключением специфической вакцинопрофилактики, атакже лечение лиц, способных выступить в роли источника инфекции.Специально разработанная противовирусная терапия для лечения ВИЧ-инфекции(антиретровируснаятерапия,АРВТ)позволяетодновременносзадачейпрофилактики в масштабах общества решать задачу сохранения жизни и еекачества у инфицированных ВИЧ людей.Открытие и внедрение антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧинфекцииявляетсявеличайшимдостижениеммедицины,позволившимсущественно сдерживать развитие эпидемии ВИЧ инфекции.
Однако показателидинамики роста заболеваемости и смертности, ВИЧ-инфицированных в России вэпоху доступности противовирусной терапии свидетельствуют о том, чтомероприятия, проводимые без комплексного персонифицированного подхода кмониторингу и терапии ВИЧ-инфекции на территории РФ малоэффективны.Лечение ВИЧ-инфекции в большинстве случаев предполагает пожизненныйприем противовирусных препаратов, но первичное их назначение производится7не сразу после установления диагноза, а по достижении определенных клиниколабораторных показаний, включая вирусную нагрузку и показатели иммунитета.Однако сроки установления этих показателей подвержены значительныминдивидуальным колебаниям, и возможность их прогнозирования могла бы статьмощным инструментом оптимизации лечения ВИЧ-инфекции и повышения егоэффективности, такой подход способен дать экономический эффект на этапепланирования закупок лекарств и диагностических средств.В большинстве случаев эффективность терапии зависит не только от пациентов,и их приверженности к АРВТ, но и от сроков ее назначения.Известно, что клиническое течение ВИЧ-инфекции может иметь различныйхарактер: она может протекать очень агрессивно, когда начавшись с выраженныхклинических проявлений в острую стадию, может быстро прогрессировать достадии СПИДа, минуя промежуточные клинические стадии.
И, наоборот, ВИЧинфекция может длительно протекать латентно без каких-либо клиниколабораторных проявлений. Возможность прогнозирования течения болезни наосновеопределенияклиническоговариантабудетспособствоватьсвоевременному началу лечения у конкретного пациента.Основными требованиями, предъявляемыми к современным лекарственнымсредствамтерапииВИЧ-инфекции,являютсявысокаяэффективностьибезопасность их применения. Большинство лекарственных средств АРВТполностью удовлетворяют этим критериям на стадиях клинических испытаний,однако на практике, используя эти препараты для лечения ВИЧ-инфицированныхлюдей, врачи сталкиваются с множеством проблем.
Чаще всего их причинойстановятся недостаточная эффективность, индивидуальная непереносимость итоксичностьлекарственнойпрепаратов,нарушениеустойчивостивируса,обменныхчтопроцессовпроявляетсяипоройразвитиякакввирусологической, так и в иммунологической несостоятельности терапии [7, 8].Очевидно, что в основе многообразия форм ответа на АРВТ лежатразличия, которые существуют как среди вариантов вируса, вызывающих8инфекцию, так и среди пациентов, имеющих особенности, касающиесяпрактически всех сторон естественного течения и терапии ВИЧ-инфекции.Заметная часть этих особенностей предопределены генетически и, хотясовременная медицина пока использует лишь очень незначительную частьинформации о факторах генома человека, ассоциированных с особенностямитечения и лечения ВИЧ-инфекцией, публикации на эту тему [9, 10] в научнойлитературе последних лет не оставляют сомнения в том, что в самое ближайшеевремя специалистам предстоит пересмотреть алгоритмы ведения пациентов сучетом многочисленных возможностей для индивидуализации лечения спривлечением анализа генома человека [11].Арсенал лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции в Россиивесьма широк и мало отличается от спектра лекарств, используемых за рубежом.Схемы лечения также достаточно разнообразны и допускают применениебольшого числа комбинаций, особенно при применении схем «второй» ипоследующих линий, однако чаще всего они назначаются пациентам «вслепую»,шаблонно [12].Более 18% ВИЧ-инфицированных впервые обращаютсязамедицинской помошью через 5 лет после установленного диагноза, а более 6% через 10 лет [13].Особенно много проблем, причем часто небезопасных для жизнипациентов, возникает у врачей, когда речь идет о лечении сопутствующих ВИЧинфекции заболеваний, таких как туберкулез и/или вирусные гепатиты [14, 15].
Вчастности, из-за стереотипного подхода к выбору терапии ко-инфекций впоследние годы повсеместно увеличилось количество летальных исходов отболезней печени, в том числе и из-за развития гепатотоксичности вследствиепроводимой АРВТ [16].Итак, отсутствие персонифицированного подхода к мониторингу и лечениюВИЧ-инфицированных лиц существенно ограничивает успех лабораторногоконтроля и антиретровирусной программы в целом, не позволяет достичьмаксимально возможного эффекта лечения в каждом из случаев, снижает9работоспособность, продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированныхлюдей и приносит тяжелый экономический ущерб государству.Одним из путей решения проблемы индивидуализации лечения может статьпрогнозированиесроковнаступленияначалалеченияобоснованного выбора уже первой схемы терапии.ивозможностьИзвестно, что чем болееэффективной оказывается первая схема лечения, тем больше шансов надлительный успех терапии и сохранениеработоспособного периода жизни вцелом. Для прогнозирования таких сроков необходимы более четкие критерии,основанные на объективных показателях результатов обследования пациентов.Другой подход, реализуемый уже на этапе лечения, основан на тщательномисследовании всех показателей, отражающихся на характере воздействиялекарственного препарата на органы и системы человека, например, поискебиохимических аномалий, способных привести к развитию метаболическихосложнений [17, 18].
В качестве примера можно привести снижение эвакуаторнойфункции желчного пузыря у некоторых пациентов, принимающих атазанавир(ATV), проявляющееся нарушением обмена билирубина.Еще один перспективный способ оптимизации лечения - генетическийскрининг аллелей генов человека, ассоциированных с неэффективностью терапиинекоторыми противовирусными препаратами, либо с развитием тяжелыхосложненийотихприменения.Наиболееизвестным(ипрактическиединственным) успешным примером в этой области стал анализ аллеля HLAВ*5701, тесно ассоциированного с гиперчувствительностью к ненуклеозидномуингибитору обратной транскриптазы – абакавиру (ABC) и его производным [19].Введение прогностического скрининга и отказ от назначения ABC в случаеобнаружения указанного аллеля позволяют практически полностью исключитьэто серьезное осложнение, проявляющееся дыхательными расстройствами,угрожающим жизни пациента.Эффективность и безопасность принимаемой АРВТ также зависят отприверженности к терапии, а приверженность, в свою очередь, зависит отпсихологических и поведенческих особенностей пациента [20].10Кратность приемов, количество лекарств, их связь с пищей и режимом дняпоройнапрямуюсвязаныскачествомжизниипрофессиональнойпродуктивностью пациента [21].Индивидуальный подход к решению вопроса о приверженности на основепсихологического консультирования и «дотерапевтической» подготовки пациентак началу противовирусной терапии также потенциально способны значительноповысить эффективность и минимизировать побочные проявления АРВТ.Таким образом, вопросы разработки действенных практических способовиндивидуализации АРВТ и их комбинированного применения являютсяважнейшей задачей ученых во всем мире, одной из главных составляющихповышенияэффективностипротиводействияэпидемииВИЧ-инфекции,способных принести большую пользу инфицированным людям и обществу вцелом.Степень разработанности темы исследованияВопросы вариантов клинического течения ВИЧ-инфекции и сроковпрогнозированияначала терапии интенсивно обсуждаются в мировойлитературе, однако в большинстве случаев отправной точкой для прогнозовявляются данные лабораторных исследований на период острой и раннейинфекции [22, 23], то есть тот интервал времени, когда пациенты еще ненаходятся в поле зрения специалистов.
Более практические подходы, основанныена результатах, полученных на момент постановки на учет и первого визита кврачу, пока еще не разработаны.Способы корректировки курса лечения в зависимости от состоянияпациента и, в частности, от результатов его биохимических анализов, существуюти применяются, однако единого алгоритма «биохимическогомониторинга»применительно к разным схемам терапии не существует, тем более закрепленногонациональными стандартами.Фармакогенетика ВИЧ-инфекции – направление исследований, которое внастоящее время развивается чрезвычайно энергично; получено множество11разрозненных данных [24], но практического выхода они пока не получили, заисключениеманализааллеляHLA-B*5701,ассоциированногосгиперчувствительностью к абакавиру.
Наблюдений за подобным количествомпациентов (319,анализа219 из которых получали лечение, назначенного на основемножественныхаллелейипоследующиммногофакторнымстатистическим анализом) в мире не проводилось. Исключением является одноисследование по влиянию полиморфизма CYP2B6 на концентрацию невирапина(NVP) в плазме крови [25]; все исследования с применением технологииполногеномного секвенирования были выполнены на группах «наивных»пациентов и информации об эффектах терапии не содержали.Методика двухэтапной подготовки к началу проведения АРВТ являетсяавторской разработкой; аналогичные работы проводятся за рубежом, однако онине адаптированы к особенностям эпидемии, социальному укладу, национальнымтрадициям и условиям мониторинга и лечения ВИЧ-инфекции в России.Цель исследования:на основании анализа клинических и лабораторных параметров определитьварианты клинического течения ВИЧ-инфекции для прогнозирования сроковначала АРВТ и ее индивидуализации.Задачи исследования1.
На основе ретроспективного анализа течения болезни у изучаемых пациентовопределить основные варианты клинического течения ВИЧ-инфекции.2. Сопоставить данные клинических проявлений с показателями вируснойнагрузки и иммунологическими параметрами на стадии острой ВИЧ-инфекциидля определения их роли в характере течения заболевания и сроков началаАРВТ3. Провести анализ результатов расширенного спектра биохимического составакрови и дать рекомендации по его использованию для коррекции курса12терапии в зависимости от схемы АРВТ, прогнозирования нежелательныхявлений и способов их минимизации.4. Исследовать генетические аллели пациентов и сопоставить их с клиниколабораторными проявлениями метаболических осложнений.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
