Диссертация (1139494), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Альтернативные схемы уступаютпредпочтительным по удобству приема либо экономичности, однако для особых51групп пациентов (беременные женщины, люди пожилого возраста, пациенты санемией, эритропенией или гранулоцитопенией и др.) имеют преимущество передпредпочтительными схемами по параметрам безопасности или эффективности.Эффективность приемлемых схем может быть менее изучена, или нежелательныеявления выражены в большей степени по сравнению с предпочтительными илиальтернативными схемами [33].При выборе схемы лечения вначале всегда рассматривают возможностьназначения предпочтительной схемы.
Если пациент относится к одной из особыхгрупп, то есть альтернативная схема будет для него более эффективной,безопасной или переносимой, назначают альтернативную схему. Так жепоступают спациентами, у которых зарегистрирована непереносимостьпредпочтительной схемы. Приемлемые схемы чаще всего применяются из-занепереносимости предпочтительных и альтернативных схем.Стандартнаясхемалечения,какправило,выбираетсясредипредпочтительных, причем в России эти схемы внесены в национальныепротоколы и их реализация обеспечиваются государством. Как правило, такиесхемы содержат 2 НИОТ в сочетании с ННИОТ или ИП. Примерами таких схемявляются 2 НИОТ (Ф-АЗТ или АВС, или TDF, или ZDV + 3ТС, или TDF/FTC) всочетании с 1 ННИОТ (EFV).
При использовании сочетаний ZDV + 3ТС, АВС +3ТС и TDF + FTC для удобства пациентов и повышения приверженностирекомендуется назначать комбинированные формы препаратов – ZDV/ЗТС,ABC/ЗТС, TDF/FTC. Примерами альтернативных схем являются ATV/r или LPV/rв сочетании с ZDV/3TC или Ф-АЗТ + 3ТС, назначаемые беременным, при этомпредпочтение отдается препаратам с доказанной безопасностью. За рубежомсхемы первого ряда, включающие ННИОТ и ИП, используются равнозначно [34].Более подробно рекомендации по ведению нестандартных случаев описаны вспециальных руководствах [33].Важнейшим вопросом при выборе схемы терапии является наличие упациента сопутствующих заболеваний и прием лекарственных препаратов. Вчастности, известно, что взаимодействия лекарств могут приводить к снижению и52даже отмене эффективности каждого из них, поэтому возможность такоговзаимодействия следует обязательно учесть и произвести коррекцию схемысоответствующим образом.
Это особенно актуально у лиц пожилого возраста.Известно, что с возрастом снижаются метаболические процессы ворганизме, а выраженность нежелательных проявлений и синдром реконструкциииммунной системы на стадии СПИД могут быть более длительными и тяжелыми.Учитывая эти физиологические особенности,с целью профилактики иминимизации побочных действий АРВТ на этапе выбора схемы терапии следуетучитывать возраст пациента.Наконец, значительную роль при выборе схемы терапии играет прогнозприверженности пациента [77], клиническая стадия болезни, а также егоиндивидуальные особенности, в том числе психоэмоциональные и поведенческие[29].Вопрос о приверженности терапии будет более подробно рассмотрен вразделах 3.5. и 3.6.1.8.Роль приверженности пациентов и ее влияние на эффективность ибезопасность АРВТЛечение ВИЧ-инфекции проводится пожизненно и требует от пациентовточного соблюдения рекомендаций врачей и режима терапии.
Основных целей,которые при этом достигаются, две – максимально полное подавлениерепликации вируса и профилактика формирования резистентности. Это последнеетребование достижимо лишь при уровне приверженности не менее 95%, чтоявляется очень сложной задачей, как для пациента, так и для врача, посколькулечение ВИЧ-инфекции, как правило, включает прием нескольких препаратов,для каждого из которых существует определенный график приема и диетическиеусловия.Множество факторов и жизненных обстоятельств способны помешатьудовлетворению требований высокой приверженности, однако без выполнения53этих условий лечение быстро может стать неэффективным и/или привести квыработке вирусом лекарственной устойчивости, что повлечет за собойнеобходимость замены схемы терапии на новую, не всегда более эффективную,обладающую новыми побочными эффектами и, как правило, более дорогую.Под приверженностью к лечению в широком смысле понимают степеньсоответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдениядиеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным отврача [78, 79, 80].
В более узком (и более общепринятом) смысле подприверженностью лечению подразумевается соответствие реального количествапринимаемыхпрепаратовпредписанному.Приемнекорректнойдозырекомендованных препаратов и/или их прием в некорректное время, пропуски вприеме представляют собой различные формы нарушения приверженности [33,81].Согласно классификации ВОЗ критическим значением рекомендует считать95%уровеньприверженности,таккаконобеспечиваетнаилучшийвирусологический ответ на проводимую терапию и при этом с высокой степеньювероятности предотвращает развитие резистентности. Установлены следующиеуровни оценки приверженности: хороший – ≥ 95%; средний – 85–94%; низкий – ≤85%.
Важно заметить, что с точки зрения резистентности наиболее опасныйинтервал приверженности (для схемы из трех препаратов, в среднем) составляютзначения 70-95%, то есть включающие средние показатели.Методологией формирования приверженности к лечению ВИЧ-инфекцииявляется консультирование, предполагающееконфиденциальный диалог спациентом, направленный на изменение его поведения, основанный напредоставлении информации и психологической поддержки. Существуютразличные формы консультирования: до - и послетестовое консультирование,кризисноеконсультирование,консультированиеповопросамлечения,консультирование половых партнеров пациентов и др.На первом (общем) этапе консультирования важно выяснить объем ихарактер представлений пациента о ВИЧ-инфекции и лечении этого заболевания.54Необходимо спросить пациента, что он знает о лечении ВИЧ-инфекции.
Врач вдоступной форме рассказывает о целях АРВТ, выгодах ее приема для пациента,требованиях к режиму лечения.На втором (индивидуальном) этапе консультирования врач выясняетпроблемы, связанные с лечением заболевания у конкретного пациента.Еслиупациентапсихологические),имеютсякоторыепроблемымогут(социальные,препятствоватьмедицинские,регулярномуприемупрепаратов, необходимо использовать имеющиеся ресурсы для решения этихпроблем.На третьем (поведенческом) этапе консультирования при обнаруженииготовности к началу лечения обсуждают конкретные вопросы, связанные срежимом АРВТ, возможными побочными эффектами и способами их коррекции;оформляетсядобровольноеинформированноесогласиеналечение;подчеркивается взаимный характер обязательств, которые принимают на себяучастники терапевтического процесса.Существенное значение в формировании приверженности к лечениюимеют:• разработка конкретного плана лечения, выдача графиков приемапрепаратов и визитов к врачу в письменном виде;• выбор удобного для приема режима терапии с минимальной частотойприема и минимальным количеством таблеток (применение комбинированныхпрепаратов);• выдача вспомогательных средств: коробочки для лекарств, таймера;• предоставление контактной информации, позволяющей пациенту принеобходимости обратиться к врачу;• предоставление информации о возможности участия в работе группвзаимопомощи и иных ресурсах, доступных в регионе.Контроль над приверженностью к лечению проводится на каждомочередном приеме у врача.
В медицинской документации ставятся отметки обуровне приверженности и причинах недостаточной приверженности. Оценка55приверженностиктерапиинаоснованииподсчетапринятыхтаблетокпроизводится по каждому препарату и суммарно по всей схеме [21].Методы оценки приверженности подразделяют на прямые и непрямые [82,83] (см. Таблица 1). И те, и другие обладают достоинствами и недостатками иединого «золотого стандарта» не существует.Примерами прямых методов оценки являются прием таблеток поднаблюдением медицинского работника (directly observed therapy, DOT) иизмерение концентрации препарата в крови. Эти методы неудобны на практике,очень дорогостоящи и уязвимы в отношении поведения пациентов (например,препарат можно принять непосредственно перед измерением его концентрации),однако иногда применяются в специальных условиях.Непрямые методы включают оценку клинического ответа на лечение, опроспациента, ведение дневника приема, своевременность прихода пациента за новойпорцией лекарств.
Эти методы не требуют вложений значительных средств,однако совершенными их назвать нельзя по причине высокой субъективности,возможной путаницы и т.д. Наиболее часто используемым методом являетсяподсчет числа оставшихся таблеток. Но этот не дает информации о времениприема дозы, частоте, пропусках, то есть обо всех ситуациях, способствующихформированиюсубоптимальныхконцентрацийлекарстввкрови.Числопропущенных приемов подсчитывается по несовпадению ожидаемого числатаблеток с реально установленным числом.Установлено,чтонаиболееважнымифакторами,влияющимнаэффективность и безопасность противовирусной терапии, является наличиемотивации у пациента на сохранение и восстановление собственного здоровья, атак же психологического контакта и доверительных отношений между пациентоми лечащим врачом [20].Наиболее частой причиной плохой приверженности, прерываний, смен и заменсхем АРВТ является токсическое действие принимаемой АРВТ, и в особенностиНЯ, изменяющие внешний вид пациента и оказывающее прямое отрицательноевлияние на психоэмоциональное состояние и качество жизни.
Тем не менее, как56показывает личный опыт и опыт многих зарубежных и отечественных коллегвысокая приверженность к терапии в широком смысле способна максимальноминимизировать все возможные побочные действия противовирусной терапии исохранить схему терапии и качество жизни пациенту. Например, соблюдениережима приема пищи на фоне приема LOP/r способно существенно снизитьдиарейный синдром или же на фоне приема ATV уменьшить проявленияконъюгационной билирубинэмии (иктеричность склер и кожных покровов) иулучшить психоэмоциональное состояние и как следствие приверженностьпациента к принимаемой терапии.Другой группой частых причин плохой приверженности и прерываниятерапии ВИЧ-инфицированными пациентами являются большое количествопрепаратов, таблеток, кратность их приема, а также связь с характером пищи ирежимом дня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
