Диссертация (1139494), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Если приколичестве CD4+ Т-клеток >350 кл/мкл риск прогрессии составляет около 5%, томаксимальный риск в краткосрочной перспективе наблюдается при значениях>200 кл/мкл [95, 96].СкоростьснижениячислаCD4+Т-клеток,пообщемумнениюспециалистов, прогностическим маркером не является [97, 98, 99].В плане иммунологического ответа на принимаемую АРВТ благоприятнымпоказателем CD4+ Т-клеток в качестве прогноза выживаемости является уровеньболее 200 кл/мкл [100, 101].65В то время как, если терапию начинать при показателях менее 200 CD4+ Ткл/мкл сложнее делать долгосрочные прогнозы на адекватный иммунный ответ ипрогнозы жизни с хорошим качеством.Что касается CD8+ Т-клеток, то очень важным показателем является необщее число, а объем пула ВИЧ-специфических клеток. Наличие и состав их настадии острой инфекции достоверно коррелирует с уровнем вирусной нагрузки вдинамике.
Пациенты, имеющие широкий спектр (репертуар) CD8+ Т-клеток,имели склонность к замедленному течению инфекции, и наоборот, узкий спектрцитотоксических клеток указывал на неспособность удерживать контроль над ВН[102, 103].Как было показано, доля (процентное соотношение) CD4+ Т-клетокявляется независимым прогностическим показателем прогрессии ВИЧ-инфекцииу лиц, получающих терапию, наряду с абсолютным числом клеток [104].Интересные результаты были получены в комплексном исследовании, гдебыла показана прогностическая роль различных пулов CD8+ Т-клеток,обнаруживаемых на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Как оказалось, повышениедоли наивных CD8+ Т-клеток, а также клеток памяти, имеющих маркер CD127+,существенно замедляло прогрессирование инфекции.
Напротив, пониженныйуровень CD127+CD8+ Т-клеток был ассоциирован с ускоренным течениемболезни. В дополнение к этому, в роли прогнозтических маркеров выступилиинтерлейкин IL-7 и его рецептор, способные оказывать интегрирующую роль наэтапе созревания иммунных клеток [105].Одной из наиболее критических характеристик патогенеза ВИЧ-инфекцииявляется хроническая гиперактивация иммунной системы (см.
выше). Еепроявления, например, концентрация β-2 микроглобулина, TNF и его рецепторы,неоптерин, растворимый рецептор IL-2 -CD25 коррелируют с уровнемрепликации ВИЧ и риском прогрессии заболевания. Экспрессия маркеровактивации CD38 на поверхности CD8+ Т-клеток также связана прямой связью сВНи обратной – с уровнем CD4+ Т-клеток, но также предсказывает рискпрогрессии ВИЧ-инфекции [106].661.12. Влияние генетического варианта ВИЧ-1 на патогенезМногообразие ВИЧ также не может не сказываться на характере теченияинфекции, и подтверждения этому существуют.
Так, описан случай массовогозаражения из одного источника в Австралии, когда у всех заразившихсянаблюдалось одинаково «мягкое» течение заболевания.В других исследованиях показано, что у пациентов, инфицированныхвирусами подтипов C, D и G, риск развития СПИД в 8 раз быстрее по сравнениюс инфицированными вирусом подтипа А. В Уганде, где максимальноераспространение получили вирусы подтипов A и D, последний вариантассоциирован с гораздо более высокой скоростью прогрессирования инфекции,чем первый [107].Давно известно, что вирусы могут различаться между собой также посродству к разным ко-рецепторам, или тропизму. Это свойство вируса можетизменяться по ходу развития инфекции, при этом «переключение» тропизма сCCR5 к CXCR4-фенотипу сопряжено с ускорением инфекции, что, по-видимому,связано с использованием другого пула клеток, производящего большееколичество вирусных частиц [12].Наконец, важнейшим предиктором вирусологического неуспеха являетсяобнаружение лекарственно-устойчивых штаммов ВИЧ [13] существует прямаязависимость между числом мутаций резистентности и вероятностью успехатерапииВнастоящеевремяразработаныновыеалгоритмыспособныепредсказывать успех той или иной схемы на основании анализа генома вируса.Таким образом, характер течения и эффективность терапии ВИЧ-инфекциинаряду с другими факторами зависит от генетического варианта ВИЧ.
К примеругенотип А ассоциирован с более оптимистическим прогнозом, в то время как Dгенотип более быстрым развитием СПИДа в отсутствии своевременной иэффективнойАРВТ.671.13. Другие факторы, ассоциированные с прогрессированием ВИЧ-инфекцииОдним из таких факторов является, безусловно, возраст пациента, наосновании которого можно прогнозировать скорость прогрессии ВИЧ-инфекциии вероятность выживания. Показано, что у индивидуумов в возрасте 40 лет намоментсероконверсииимеетсяассоциациясповышеннымрискомпрогрессирования. Вопросам «старения» ВИЧ-инфекции в последнее времяуделяется очень много внимания, и в нашей стране эта проблема встает оченьостро. Как правило, по мере старения большинство людей и особенно ВИЧинфицированныеприобретаютдругиехроническиезаболевания,чащенарушается метаболизм, что осложняет лечение ВИЧ и повышает риск развитияпобочных явлений [29, 108, 109, 110].Влияние возраста на течение ВИЧ-инфекции может объясняться, в томчисле, и снижением числа наивных Т-клеток, снижением экспрессии маркераCD28, а также уменьшением объема тимуса у людей старшего возраста [111].Половые различия, влияющие на характер течения ВИЧ-инфекции, такжеимеются; например, средние значение ВН между мужчинами и женщинамиразличаются при одинаковых показателях CD4+ Т-клеток.
Низкий уровень CD4+Т-клеток (< 50 кл/мкл) у женщин наблюдается при более высоких значениях ВН,чем у мужчин. Риск развития СПИДа также повышается с возрастом. НазначениеАРВТ снижает степень значимости этих ассоциаций, и на первый план выходятпоказатели ВН и CD4+ Т-клеток [112, 113].Попытки связать особенности течения ВИЧ-инфекции с путями еезаражения делались многократно, и первые результаты указывали на заметныеразличия между гомо - и гетеросексуалами.
Однако в настоящее время этиутверждения не имеют доказательной базы и личный многолетний клиническийопыт дает основание утверждать, что пути инфицирования ВИЧ не влияют наскорость течения ВИЧ-инфекции [114],в России их доля доходит до 80%(HBV+HIV – 35-40%, a HCV+HIV – 34-95% у инъекционных потребителейнаркотиков – 90-95%) [115, 116, 117].68ТечениеВИЧ-инфекциинафоневирусногогепатитасущественноускоряется и осложняется, при этом усиливается и патогенез самих гепатитов.Появление АРВТ существенно снизило клинические проявления ВИЧинфекции и смертность, однако повысило значимость хронических заболеванийпечени, которые теперь занимают одно из первых мест среди причин смертиВИЧ-инфицированных пациентов.
ВИЧ-инфекция в два-три раза повышаетуровень ВН ВГС и риск цирроза печени.При лечении пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и ХГС необходимоучитывать несколько дополнительных факторов:• меньшую эффективность лечения ХГС при низком количестве CD4+ Тлимфоцитов;• гепатотоксичность некоторых антиретровирусных препаратов;• возможное негативное взаимодействие антиретровирусных препаратов спрепаратами, применяемыми для лечения ХГС 240 [60].Другие ко-инфекции, например, герпес и цитомегаловирусная инфекциятакже могут повышать уровень активации, а кроме того, вырабатывать факторы,способные транс-активировать экспрессию ВИЧ на уровне клетки [118].СинергическоевзаимодействиетуберкулезаиВИЧиндуцируетиммуносуппрессию за счет репликации клеток ВИЧ в моноцитах и недавноинфицированных первичных макрофагах и является важным фактором рискапрогрессирования Mycobacterium tuberculosis в заболевание.
С другой стороны,Mycobacterium tuberculosis ускоряет прогрессирование ВИЧ инфекции. Дляреактивации латентного туберкулеза ВИЧ является самым сильным факторомриска, независимо от количества клеток CD4, и имеет последствия наиндивидуальном уровне.Таким образом, ВИЧ-инфекция и туберкулез не только похожи помасштабам эпидемии и социально-экономической значимости, но и являютсямощными факторами и ко-факторами синергизма в патогенезе друг другу.Коинфекция ВИЧ и гепатитов В и С (ВГВ- и ВГС-инфекция) наблюдаются всреднем в мире у 30% пациентов [114], а в России их доля доходит до 80%69(HBV+HIV – 35-40%, a HCV+HIV – 34-95% у инъекционных потребителейнаркотиков – 90-95%), [115, 117, 119].ТечениеВИЧ-инфекциинафоневирусногогепатитасущественноускоряется и осложняется, при этом усиливается и патогенез самих гепатитов.Появление АРВТ существенно снизило клинические проявления ВИЧинфекции и смертность, однако повысило значимость хронических заболеванийпечени, которые теперь занимают одно из первых мест среди причин смертиВИЧ-инфицированных пациентов.
ВИЧ-инфекция в два-три раза повышаетуровень ВН ВГС и риск цирроза печени.При лечении пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и ХГС необходимоучитывать несколько дополнительных факторов:• меньшую эффективность лечения ХГС при низком количестве CD4+ Тлимфоцитов;• гепатотоксичность некоторых антиретровирусных препаратов;• возможное негативное взаимодействие антиретровирусных препаратов спрепаратами, применяемыми для лечения ХГС [60].Другие ко-инфекции, например, герпес и цитомегаловирусная инфекциятакже могут повышать уровень активации, а кроме того, вырабатывать факторы,способные транс-активировать экспрессию ВИЧ на уровне клетки [120].У пациентов, получающих АРВТ, важную роль играют хроническиезаболевания, которые могут ограничивать возможность приема препаратов АРВТ;кроме того, препараты для лечения соматических хронических заболеваний могутвступать во взаимодействие с лекарствами АРВТ и таким образом осложнять ихприменение.Важнейшую роль в определении характера течения ВИЧ-инфекции и ответана лечение играют генетические факторы, которым будет посвящен следующийраздел обзора.701.14.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
