Диссертация (1139494), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Функция CTL у ВИЧинфицированных лиц снижена из-за недостатка перфорина и незрелого фенотипа.Показано, что чем больше спектр иммунных молекул (IL-2, IFN-γ, TNF-α, CD107aи MIP-1β), который продуцируют CD8+ T-клетки, тем дольше они сохраняютсвою антивирусную активность. Число CD8+ T-клеток в ходе ВИЧ-инфекциитакже снижается, хотя и не так существенно, как у Т-хелперов, поскольку этиклетки не инфицирует вирус.
Поэтому пока не ясно,является потеря ВИЧ-специфичных цитотоксических лимфоцитов следствием их внутреннего дефектаили же вторичным результатом потери специфичных T- хелперов CD4 [51, 52].В ходе развития ВИЧ-инфекции меняется как абсолютное число CD4+ иCD8+T-клеток,такисоотношениеCD4/CD8–такназываемыйиммунорегуляторный индекс, ИРИ. Нормальное соотношение этих пулов клетокколеблется от 1 до 4, несколько снижаясь с возрастом, однако у большинстваВИЧ-инфицированных пациентов уже на острой стадии заболевания происходитснижение показателей CD4 и повышение показателей CD8+ лимфоцитов, то естьпроисходит инверсия соотношения, которое в этом периоде может стать менее 1.Своевременно начатая антиретровирусная терапия обычно возвращает ИРИ кнорме, а терапия, начатая на более поздних стадиях ВИЧ/СПИД, показатель ИРИпрактически не возвращает к норме.Для сравнения, у пациентов с медленным прогрессированием ВИЧинфекции нормальный индекс сохраняется в течение длительного времени безлечения.Инверсия нормального ИРИ и ее связь с прогрессией заболевания былаотмечена еще в ранних публикациях о СПИДе, однако в более поздний периодчисло CD4 стали и продолжают использовать практически как единственныйиммунологический показатель для мониторинга пациентов.
Публикаций на этутему немного, но имеющиеся немногочисленные работы признают и учитываютзначимость коэффициента соотношений CD4+/CD8+ как маркера, отражающегоглубину иммуносупресии. Тем не менее значимость этого показателя гораздобольше, чем принято считать.32Так был проведен поиск ассоциаций между соотношением CD4+/CD8+,уровнем активации иммунной системы и маркерами ее «старения». Такиеассоциации были обнаружены;как, оказалось, существуют значительныеразличия ИРИ между группами пациентов с показателями CD4+ Т-клеток <200кл/мкл и >350 кл/мкл.Другие исследования, использовавшие биоинформационные подходы,продемонстрировали связь между числом CD4+ Т-клеток, соотношениемCD4+/CD8+ и целым набором маркеров прогрессии ВИЧ-инфекции, включаямаркеры активации, «старения» и истощения иммунной системы.
Основываясьглавным образом на наблюдениях за наивными пациентами, авторы показали, чтоCD4+/CD8+ является лучшим предиктором патологических изменений иммуннойсистемы у инфицированных лиц по сравнению с неинфицированными.1.5.Пути передачи ВИЧ и их патогенетическое значениеРазличают три основных пути передачи ВИЧ от больного человеказдоровому - половой (гетеро- и гомосексуальные контакты), парентеральный(переливание крови, внутривенное потребление наркотиков, профессиональныезаражения, например, укол иглой) и вертикальный, то есть от матери к плоду.Гетеросексуальный путь – основной естественный способ биологическойреализации ВИЧ как вида, поэтому дальнейшее изложение патогенеза ВИЧинфекции будет описывать главным образом события, происходящие пригетеросексуальномзаражениивирусом[37,53]ВИЧнеявляетсявысококонтагиозным инфекционным агентом: вероятность заражения приоднократном контакте составляет в среднем 1:100 – 1:1000, что в 10 раз меньше,чем для гепатита С, и в 100 раз меньше, чем для гепатита В.
Вероятностьзаражения повышается с ростом вирусной нагрузки инфицированного партнера.Пригетеросексуальныхполовыхконтактахоколо30-40%случаевзаражения происходят у женщин при вагинальном контакте, при этом первичнойанатомической зоной инфицирования становится влагалище. Несмотря на33наличие многослойного эпителия, защищающего от инвазии ВИЧ, относительнобольшая площадь по сравнению с другими отделами половых путей ивозможность повреждений ставит вагинальную слизистую на первое место повероятностипередачивируса.В70-75%случаевзаражениямужчин(проникновение вируса) происходит через слизистую крайней плоти половогочлена, что хорошо объясняет высокий защитный эффект процедуры обрезания.Вторым анатомическим сайтом для инфицирования ВИЧ является уретра, неимеющая кератинизированного эпителия и насыщенная чувствительными квирусу клетками.Характер первичного заселения чувствительных клеток варьирует взависимости от пути заражения ВИЧ.
Так, при непосредственном попаданиивируса в кровь в ходе гемотрансфузии, употребления наркотиков или от матери кребенку в момент родов клетками, принимающими на себя первый удар,становятся CD4+ Т-клетки и моноциты.Напротив, в ходе заражения гетеросексуальным путем вирус в первуюочередь встречается с дендритными клетками (ДК) в слизистой влагалища илипрямой кишки; при заглатывании плодом инфицированной амниотическойжидкости или молока матери вирус атакует чувствительные ДК верхних отделовкишечника. Тем не менее, результаты множество исследований, а такжемноголетнийличныйклиническийопытнаблюденияавторазаВИЧ-инфицированными людьми демонстрируют, что путь заражения не оказываетпрямого влияния на характер патогенеза ВИЧ-инфекции, а фокусом первичнойинфекции независимо от способа инфицирования оказывается селезенка илиближайший лимфатический узел.Вероятность передачи ВИЧ от инфицированного человека к здоровому втечение развития болезни отличается и зависит от множества факторов; наиболееважным фактором, коррелирующим инфекционность ВИЧ, считается уровеньвирусной нагрузки и максимальна на самых ранних стадиях инфекции (допоявленияантител)инапозднихстадияхприналичиисимптомовиммунодефицита, стадии СПИД.
Вопрос об отсутствии риска половой передачи34ВИЧ при неопределяемой вирусной нагрузке в результате успешной терапииокончательногоразрешениянеполучил.Какизвестно,важноеэпидемиологическое значение при передаче ВИЧ-инфекции имеет пол источника,а также множество других патофизиологических состояний мочеполовойсистемы. Наиболее значимыми из них считаются эрозия шейки матки, половыеконтакты во время и сразу после менструального цикла, гонорейная инфекция,герпетические проявления и шанкр на половых органах при сифилитическойинфекции. Вероятность передачи ВИЧ во много раз увеличивается привышеперечисленных состояниях.Как известно, диагностика любого инфекционного заболевания основана насопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных [32],при этом следует помнить и учитывать, что преувеличение значения данныхкакой-либо из перечисленных групп может привести к диагностическимошибкам.Темнеменее,учитываяклинико-лабораторныеособенностипроявлений изучаемого заболевания, диагноз ВИЧ-инфекции в большинствеслучаев ставят на основании лабораторных признаков.В настоявшее время лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции достиглавысокого уровня и представлена на этапе первичной диагностики простымопределением АТ к ВИЧ методами иммуноферментного анализа (ИФА) ииммунногоблотинга(ИБ),такимолекулярно-биологическими,иммунологическими и другими методами исследования на этапах последующегоклинического мониторинга.Скрининговое обследование населения РФ на определение АТ к ВИЧпроизводится с применением высокочувствительных серологических методов вреакции ИФА.
На последующих этапах положительные и сомнительныерезультатыИФАподтверждаютсяилиопровергаютсяметодомвысокоспецифической реакции ИБ. На основании положительного результата ИБпациенту ставят диагноз ВИЧ-инфекция.Реакция ИБ, будучи высокоспецифичным видом анализа, являетсяединственным юридически правомочным лабораторным методом постановки35диагноза ВИЧ-инфекция, как на территории РФ, так и за рубежом [27, 32].Исключение составляют дети до полуторалетнего возраста, рожденные от ВИЧпозитивных, у которых ввиду возможной циркуляции материнских антителдиагноз ВИЧ-инфекция устанавливается на основании определения ДНКпровируса ВИЧ.В России лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции и постановка на учетВИЧ-инфицированных в центры СПИДа происходит с согласия пациента врачомклиницистом на основании эпидемиологических, клинических и данныхлабораторных исследований.
Лабораторная диагностика и лечение ВИЧинфицированных граждан осуществляется за счет федерального бюджета приналичии полиса обязательного медицинского страхования, но только по местуофициальной регистрации ВИЧ-инфицированного лица.Стандартная схема лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в России [32,27], состоит из двух основных этапов:1. Первый этап лабораторной диагностики представлен установлениемсамого факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции (первичная диагностика, илиустановление ВИЧ-позитивного статуса) и включает скрининговый ИФА в двухразличающихся тест-системах с подтверждением положительного результата вВБ в России (ИБ).Существуют рекомендации ведущих мировых организаций по клиниколабораторному мониторингу ВИЧ-инфицированных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
