Диссертация (1136926), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Это необходимо для понимания общего контекста нестабильности всфере здравоохранения и определения того, как социально-экономическаяситуацияиудовлетворенностьтрудомумолодыхврачейвлияетнаконструирование профессиональной идентичности и понимание молодымиврачами своей позиции на рынке труда. В четвертом параграфе главы 1 мыиллюстрируем социально-экономическое положение молодых врачей в СанктПетербурге и Ленинградской области, делая акцент на количестве врачей и уровнезаработной платы врачей лечебных специальностей. Также мы дополняем нашанализ цитатами из биографических и экспертных интервью.771.4.1Социально-экономическоеположениеврачейвРоссиивисторической перспективеДлятогочтобырассмотретьнынешнеесоциально-экономическоеположение молодых врачей и удовлетворенность трудом, необходимо сделатькраткий экскурс в историю.Профессия врача развивалась в России под контролем институтагосударства и для государства.
В XIX веке в Российской империи после волнэпидемий начали уделять особое внимание развитию медицины и медицинскихучреждений, при этом врач, завершивший свое обучение, должен был отработатьопределенноевремявгосударственномучреждении,таккакобучениефинансировалось из государственной казны [Присяжнюк, 2013; Frieden, 1977].
Теврачи, которые открывали свою частную практику, оказывались в худшемположении, чем те, кто работал в различных медицинских учреждениях [Pintner,1975]. Социальный статус врача в Российской империи был низким. Обычно наврача шли учиться либо выходцы из городской интеллигенции, либо разночинцы,которые не имели дворянского титула. Также в обществе всегда существовалоявное разделение на врачей, которые занимались военным врачеванием, игражданских врачей.Следует отметить, что профессиональная светская медицина в Российскойимперии была платной [Смирнова, 2014; Пристанскова, 2006]. В конце и середине XIX века медицинский департамент устанавливал единую «таксу» — оплату зауслуги врача. Так, как отмечает Е. Смирнова, гонорар врача в середине XIX векасоставлял 1–3 рубля.
При этом в зависимости от сложности операции или медицинской помощи (гинекологической, хирургической) стоимость медицинских услуг могла варьироваться [Смирнова, 2014]. Социальный статус и благосостояние78врача в Российской империи на рубеже XIX–XX веков сильно зависел от того, гдеработает врач и какие исполняет функции. Так, к примеру, военный врач иливрач, находящийся на службе, в том числе частный врач, мог получать заметнобольше жалование, чем специалист, работающий земским врачом. Важно отметить четкое разделение на городских и сельских врачей.
Уездные больницы, какосновные заведения здравоохранения в провинциальных городах, как правило,отличались плохой оснащенностью, отсутствием лекарств и нехваткой медицинских кадров [Смирнова, 2014]. Нехватка кадров в середине XIX века достигала 15% [Смирнова, 2014; Адрианов1902; Emmons, 1982].
Государство пыталось регулировать положение земской медицины сверху, создавая специальные указы. Так,в одном из указов Николай I требовал поддерживать состояние уездных больниц:«…не ставить кроватей одну подле другой, а отделять их между собой промежутками, в которые бы помещались столики… окна же в комнатах больниц снизу дотрети их высоты… закладывать дощатыми плотными ставнями…» [Смирнова,2014]. Во второй половине XIX века происходили реформы земской медицины вРоссии. В первую очередь данные реформы были ориентированы на изменениесостояния уездных больниц, «приказная медицина» постепенно уходила в прошлое, заменяясь земской медициной (до середины XIX века в Российской империи медицинская помощь малоимущим осуществлялась приказной медициной какгосударственным органом здравоохранения), лечебные заведения приказа здравоохранения отошли к земству.
При этом особая роль земского врача, как индивидаи специалиста в российской глубинке на рубеже веков, отмечается и в многочисленных произведениях А. П. Чехова, посвященных земским врачам [Гитович,2000]. Молодые врачи старались остаться и работать в городах, приток молодыхврачей в земства был достаточно низким в тот период времени [Михель, 2004].Реформы 1864 года в России обозначили появление земств и земских органов самоуправления.
Происходит создание частной медицинской практики, приэтом врачи и медицинские учреждения становятся в меньшей степени зависимыот государства. Подобные реформы, в первую очередь, коснулись малых городови сельской местности, где статус врача стал выше и отсутствовало прямое подчи-79нение государству и столице [Emmons, 1982]. Рост числа земских врачей способствовал разделению внутри профессии. В первую очередь, данное разделение было на врачей-управленцев и врачей, занимающихся непосредственно медициной имедицинской наукой. Однако в 1900 году, после реформ, земские врачи вновьлишились своего профессионального статуса и перешли под государственноеуправление [Присяжнюк, 2013; Emmons, 1982].В советский период развитие медицины основывалось на принципе доступности лечения для каждого гражданина и возможности получить необходимуюпомощь довольно быстро.
Основными инфраструктурными единицами оказаниямедицинской помощи выступали амбулатории и больницы. В рамках советскойреформы здравоохранения прослеживается несколько этапов. Первый этап связансо строительством больниц и поликлиник в крупных промышленных городах(индустриализация 30-х годов). Второй этап — послевоенный, государством былапоставлена задача сделать медицину массовой и доступной, как и возможностьоказывать населению качественные медицинские услуги [Бартон, 2007].
Третийэтап — перестройка, когда основной упор пытались сделать на качество предоставляемых медицинских услуг. В советские годы социальный статус молодоговрача был выше относительно дореволюционного состояния, однако уже тогданаметились структурные тенденции, которые продолжаются в медицине и сегодня. К подобным тенденциям относятся: старение кадров в медицине, падение социального статуса врача, характерное для последних лет советского периода[Присяжнюк, 2013; Кристофер, 2007].Это было связано с депрофессионализацией и необходимостью сменыпрофессии, а с другойстороны, с разделением врачейна несколькопрофессиональных групп (работающих в государственных больницах и частныхклиниках) [Присажнюк, 2013]. Как отмечают многие авторы, приходитсяконстатировать неудовлетворенность трудом у большинства врачей как одно изпоследствий проведенных реформ отечественного здравоохранения.
Большинствоврачей не удовлетворены своим трудом и условиями труда и дают отрицательные80оценки относительно удовлетворенности уровнем заработной платы, чтооказывает негативное влияние и на мотивацию продолжать работать поспециальности [Присажнюк, 2013]. При этом, по данным лонгитюдногообследования RLMS HSE, отмечается снижение неформальных платежей врачамза годы реформ 2000-х годов, что свидетельствует о низком распространениинеформальных платежей в муниципальном секторе в целом [Присажнюк, 2013;Шишкин,2008]. Также, как отмечает Д. Присажнюк, подобное сокращениенеформальных платежей в медицине может быть свидетельством того, чтопроисходит усиление контроля борьбы с коррупцией [Присажнюк, 2010].1.4.2Социально-экономическоеположениемолодыхврачейвпримерахсоциально-исследуемых локацияхДалеемыпроиллюстрируемнанесколькихэкономическое положение группы молодых врачей в Санкт-Петербурге иЛенинградской области, анализируя динамику и количественные аспектысоциально-экономическогоколичествостатуса(обеспеченностьамбулаторно-поликлиническихучрежденийнаселенияврачами,государственнойинегосударственной форм собственности, средняя заработная плата врачей вдинамике и в соотнесении с другими регионами).
Следует сказать, чтопредставленныйанализ,которыйбазируетсянаданных,официальноопубликованных в Федеральной службе государственной статистики (Росстат),данных Министерства здравоохранения Российской Федерации и данныхПетростат, имеет и ряд недостатков. Особенно это связано с тем, что данныеофициальной государственной статистики характеризуют всех работников сферыздравоохранения и не только практикующих врачей.
К подобной проблеме в своемдиссертационном исследовании обращается Д. Присажнюк [Присажнюк, 2013].Также Д. Присажнюк отмечает порой и крайне противоречивый характер данныхРосстата и Министерства здравоохранения и социального развития, посколькудалеко не всегда в источниках даны описания способов полученных данных81[Присажнюк, 2013: 45]. Безусловно, это следует учитывать и в контексте нашегоанализа социально-экономического положения врачей в Санкт-Петербурге иЛенинградской области.Динамикаамбулаторно-поликлиническихучрежденийвРоссиинасегодняшний день заметно снижается, что свидетельствует о том, что происходитпадение ориентации на проведение продолжительного лечения. И хотя, какотмечаетД.Присажнюк,реформированиеотечественнойсистемыздравоохранения было направлено на укрепление первичного звена (поликлиник),за2000-егодынаблюдаетсясокращениеамбулаторно-поликлиническихучреждений.
По данным Росстата, с 1995 по 2010 год количество амбулаторнополиклинических учреждений снижается с 21 071 тыс. до 15 732 тыс. по России.Количество больниц по России в городских поселениях снижается с 5 820 тыс. до4 351 с 2005 по 2016 год соответственно. В сельских поселениях динамикаколичествабольництакжеотрицательная—с3 659до1 006тыс.[Здравоохранение в России 2017]. По данным отчета Росстата «Здравоохранение вРоссии», количество амбулаторно-поликлинических учреждений незначительноснижается в городских поселениях с 14 288 до 14 236 по России [Здравоохранениев России 2017] и сельских поселениях с 7 495 до 4 890 [Здравоохранение в России2017].
По данным Росстата, численность ФАП по России (фельдшерскоакушерский пункт) сократилось с 45,7 тыс. до 37,7 тыс. с 1995 по 2010 годсоответственно. Средняя заработная плата врачей в Санкт-Петербурге по даннымРосстата составила 40. 000 рублей, для Ленинградской области — 45. 000 рублейсоответственно.1.4.3 Социально-экономическое положение молодых врачей СанктПетербургаСреди ключевых тенденций социально-экономического положения молодыхврачей в Санкт-Петербурге следует отметить снижение численности врачейлечебных специальностей, старение кадрового состава клиник и отсутствие новых82рабочих мест преимущественно для молодежи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
