Диссертация (Научное обоснование комплексной реабилитации больных и инвалидов при сосудистой офтальмопатологии), страница 7

Отмечаюттакже, что нарушение кровообращения глазничной артерии встречаются в 5–11%случаев антифосфолипидного синдрома. Однако, дифференциальная диагностика,при таких патологических изменениях зачастую либо не проводится, либо не до35оценивается, а указанные величины не отвечают истинной распространенностиэтого заболевания, так как возникающие окклюзии сосудов глаза при этомсиндроме нередко принимают за артериальную гипертензию, которая может бытьне основным заболеванием, а одним из его проявлений.Причиной окклюзий вен сетчатки могут также быть перифлебиты, которыенеобходимо дифференцировать с изменениями глазного дна при токсоплазмозе,сифилисе, туберкулёзе, герпес-вирусе и других инфекциях [130].

Данные осочетании тромботического поражения глаза с первичной открытоугольнойглаукомой немногочисленны. Некоторые авторы [130] находят такое сочетание в28,9% случаев. По данным других авторов [130] этот показатель составляет 11%.Другими местными причинами, приводящими к тромбозам сосудов глаза, могутбыть: опухоли головного мозга, субдуральные, церебральные геморрагии, тромбозкавернозного соустья, травмы органа зрения, опухоли зрительного нерва и др. Внекоторых случаях тромбозы сосудов глаза могут возникать в результатеврачебных манипуляций, при ретробульбарных инъекциях , субконъюнктивальныхинъекциях [130].В целом, процесс тромбообразования во внутриглазных сосудах являетсясложным, а механизмы его можно представить следующим образом [130]: 1 –локальные изменения стенок сосудов; 2 – нарушения гемодинамики и тонусасосудов; 3 – патологические изменения коагуляционных свойств крови.

Следуеттакже остановиться на факторах риска ОНК в ЦВС и её ветвях. Такими факторамимогут быть: сдавливание венозного сосуда склерозированной артериолой в местахартериовенозных перекрестов или в месте прохождения сосуда через решетчатуюпластинку склеры при внезапном подъеме внутриглазного давления.При претромбозе ЦВС отмечается изменения сосудов в ткани сетчатки,которые в итоге могут привести к тромбозу [130]. К показателям претромбозаотносятсяизмененияштрихообразныекалибрагеморрагиивенозныхидр.,сосудов,которым,кмелкиеточечныесожалению,илиуделяетсянедостаточное внимание при оценке клинико-трудового прогноза, особенно когдаречь идет о парном глазе после ОНК в ЦАС.

В поздней фазе тромботической36окклюзии в ЦАС чаще всего развивается посттромботическая ретинопатия. Когдане перфузируемая область сетчатки в процессе окклюзии составляет 50% и более,её оценивают, как ишемический тип [130], отмечают также высокую вероятностьперехода не ишемической окклюзии в ишемическую через 6–18 месяцев,происходящую у 13–18% пациентов соответственно [130]. Наиболее выраженноенарушение зрительных функций происходит в стадии начинающегося тромбоза,или в стадии неполного или полного тромбоза, когда острота зрения снижается досотых долей и сужением границ поля зрения с появлением относительных иабсолютных скотом, соответствующим очагам ишемии на глазном дне, снижениезрительных функций происходит на фоне клинической картины классическоготромбоза ЦВС.

Следует отметить, что тромботический процесс развивается,постепенно переходя из одной стадии в другую, в связи с чем при формированиииндивидуальных программ реабилитации для таких больных требуется постоянноединамическое наблюдение за состоянием глазного дна. Следует отметить также,что тромбоз ветвей ЦВС встречается чаще, чем поражение в стволе ЦВС (63%).При этом, поражение височных ветвей происходит в 51% случаев. и в случаерасположения последствий окклюзий в периферических отделах сетчаткисохранение зрительных функций более предсказуемо.

Однако, недостаточностькровообращения в этом регионе сохраняется достаточно долго с возможнымвозникновением диффузного ишемического отека сетчатки и миграции процесса вцентральную её зону. Последствия перенесенного тромбоза в отдаленном периодеможно обнаружить и в переднем отделе глаза в виде неоваскуляризации в углупередней камеры и рубеоза радужной оболочки. Нельзя исключить такжедеструктивные изменения и диффузные помутнения в стекловидном теле ирецидивирующий гемоофтальм [130], что приводит к стойкому нарушениюзрительных функций.Сложностьдифференциальнойдиагностики,необходимостьвлабораторном и других видах обследования, включающих консультации другихспециалистов, таких как невролога, эндокринолога, терапевта приводит кнесвоевременному началу лечения и нерациональному трудовому процессу, что37усугубляет тяжелые, необратимые нарушения в органе зрения.

Перечисленныефакты свидетельствуют о необходимости изучения и разработки новыхсовременных организационных методов диагностики, лечения и комплекснойреабилитации доступных для этого контингента больных.Для прогноза результатов лечения и реабилитации этой категории больныхцелесообразен учет факторов риска: возраст, условия госпитализации (плановая,экстренная), стадия и распространенность сосудистого патологического процесса воргане зрения, наличие сопутствующих заболеваний, злоупотребление курением идр. [223].Медицинская организация в соответствии с действующим приказомМинздравсоцразвития России «Об утверждении формы направления на МСЭорганизацией,оказывающейлечебно-профилактическуюпомощь»обязанакачественно обосновать необходимость освидетельствования, правильно составить«Направление на медико-социальную экспертизу……» (форма № 088/у-06)больному с сосудистыми заболеваниями органа зрения.

Особенно важно, чтобы вп.34 «Направления…» были отражены выявленные потребности инвалида вмедицинской реабилитации, видах ТСР медицинского назначения, протезированиии санаторно-курортном лечении, а также другие сведения, необходимые дляразработки в бюро МСЭ ИПРА инвалида [138]. В бюро МСЭ после принятияэкспертного решения специалистами МСЭ конкретизируются и дополняются всесведения, касающиеся потребности конкретного пациента, и с учетом клиникофункционального статуса, установленного реабилитационного потенциала ипрогноза, разрабатываются конкретные виды, формы, объемы мероприятий, ТСР иуслугипомедицинской,социальной,профессиональнойреабилитацииифизкультурно-оздоровительным мероприятиям [136, 142].

До настоящего временинедостатком в системе взаимодействия учреждений МСЭ и МО является то, что всистемездравоохранениярегламентирующиепорядокотсутствуютоформлениянормативныеформы088/у-06,документы,отсутствуютформализованные разъяснения «перечня необходимых диагностических, лечебныхи реабилитационных мероприятий».

Это снижает ответственность специалистов38МО за полноту, качество оформления и содержание направления на МСЭ (формы088/у-06)[136].Ответственностьмедицинскихорганизацийопределенанормативными документами лишь рекомендательно. В п.18 постановленияПравительства РФ «О порядке и условиях признания лица инвалидом» № 95указано,чтонамедицинскихорганизацияхлежит«ответственностьзадостоверность и полноту сведений».

Отсутствие нормативного регламентированиядеятельности МО при организации направления больных на МСЭ оказываетнегативное влияние на результаты МСЭ. Специалисты МО не отвечают за полнотуи качества обследования больного на МСЭ. Это приводит к снижению качествавыносимых решений, пролонгируются сроки вынесения экспертных решений иначала реализации реабилитационных мероприятий, включающих комплекснуюпрофессиональную реабилитацию, которая позволила бы пациенту начатьтрудовую деятельность без ущерба для своего здоровья, при этом восстанавливаяего социальную значимость и помогая ему повысить собственную самооценку,интегрироваться в общество и обрести экономическую независимость.Немаловажным фактором, способствующим до настоящего времениинвалидизации данного контингента, является недостаточная эффективностьмероприятий медицинской реабилитации и профилактики этих заболеваний [10].

Всвязисэтим,вопросысоциально-трудовойреабилитацииираннегопрофоориентирования этих больных и инвалидов приобретают особенно большоезначение [2, 10].Так, авторы, изучавшие выбор профессий слабовидящими людьми,высказывают мнение, что слабовидящие выражают наибольший интерес к работам,связанных с компьютером, адаптированных для слабовидящих, гуманитарнымработам с оказанием помощи другим людям, работе с животными, а также работыв искусстве и творчестве, меньший интерес эта категория лиц проявляет кадминистративной работе, обучению, спорту и торговле, также к работе впромышленности и производстве [7,8,19].

Это необходимо учитывать приорганизации реабилитационного процесса и в первую очередь при рациональномтрудовом устройстве.39Таким образом, интерес незрячих, который они проявляют к различнымвидам профессионального труда, свидетельствует об острой необходимости раннейпрофориентации, оценки трудовых возможностей и рационального трудовогоустройства [68, 71].1.3. Основные аспекты организации комплексной реабилитации больных ссосудистой офтальмопатологиейВопросы комплексной реабилитации больных с различными видами общейсосудистой патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца,нарушения кровообращения и др.) широко обсуждается в отечественной изарубежной литературе. [37, 46, 53, 82, 99, 65, 121, 124].Реинтеграциюпациентоввтрудоспособномвозрастевтрудовуюдеятельность многими специалистами оценивается как неудовлетворительная(57 %) [93].Этотфакт,вомногом,определяетнеобходимостьсоциально-ориентированной государственной политики в России как профессиональнойреабилитации и возвращение инвалидов к трудовой деятельности с созданиемспециальных условий труда [19, 23, 67, 93, 174, 172, 216, 218].Организационныеосновыкомплекснойреабилитациибольныхссосудистыми заболеваниями органа зрения базируются на значимых клиникофункциональных, клинико-реабилитационных, профессиональных и социальнопсихологических характеристиках, влияющих на возможности возвращенияинвалидов к трудовой деятельности [67, 93, 128, 160, 165, 174, 204, 213, 218].Для оценки состояния здоровья и различных факторов, влияющих наэффективность социально-трудовой реабилитации у больных с сосудистымизаболеваниями органа зрения страдающих нарушением зрительной функции,применялась МКФ (Международная классификация функционирования, 2001) [42,48].40Определение возможности использования МКФ для клинико-реабилитационнойдиагностики у лиц с сосудистыми заболеваниями органа зрения позволилоразработать оптимальный набор признаков, алгоритм обследования для этойкатегории больных и социально-трудовых реабилитационных услуг в зависимостиот категорий МКФ, а также оценить результаты и эффективность социальнотрудовых реабилитационных мероприятий [84, 105, 69, 120, 128, 150].Реабилитационныйциклбольных,страдающихсосудистойофтальмопатологией, включал социально-трудовую реабилитацию, которая в своюочередь состояла из четырех этапов (оценку, назначение, вмешательство ирезультата).