Диссертация (Научное обоснование комплексной реабилитации больных и инвалидов при сосудистой офтальмопатологии), страница 5

Всвязи с этим, важной является оценка нарушения кровообращений в сосудистойсистеме в парном глазу пациентов, что подтверждают данные некоторых авторов,отмечающих за пятилетний срок наблюдений у 25% больных в контралатеральномглазу также изменения сосудов и их обструкцию, часто приводящие к выраженнымнарушениям зрительных функций и инвалидности [190, 191, 315].25Выше нами были отмечены основные системные факторы (атеросклероз,артериальная гипертензия, нарушение белкового состава крови, снижениеактивности фибринолитической системы организма и др.).

К перечисленнымфакторам риска можно также причислить первичные и вторичные васкулиты [190,229, 343], патологический процесс которых приводит к некрозу сосудистой стенки,ишемическим изменениям сетчатки, нарушению зрительных функций вплоть дополной потери их. Социальную актуальность обусловливает тот факт, что высокийпроцент инвалидности при васкулитах глаза встречается чаще у больныхсравнительно молодого возраста (вторая и третья декады жизни). При этомизменяются калибр и конфигурация хода сосудов сетчатки, паравазальнаяэкссудация,геморрагии,гемофтальм,окклюзиисосудов,появлениенеперфузируемых зон и неоваскуляризация [191, 229].В последние годы возникновение тромботических поражений вен сетчаткисвязывают с антифосфолипидным синдромом, при котором в крови больных софтальмоваскулитом обнаруживаются антифосфолипидные антитела.

Отмечаюттакже, что нарушение кровообращения глазничной артерии встречаются в 5–11%случаев антифосфолипидного синдрома [10, 11, 28, 190, 191, 224]. Однако,указанные величины не отвечают истинной распространенности этого заболевания,так как возникающие окклюзии сосудов глаза при этом синдроме нередкопринимают за артериальную гипертензию, которая может быть не основнымзаболеванием, а одним из его проявлений. Причиной окклюзий вен сетчатки могуттакже быть перифлебиты, которые необходимо дифференцировать с изменениямиглазного дна при токсоплазмозе, сифилисе, туберкулёзе, герпес-вирусе и другихинфекциях [51, 52, 229, 343].

Данные о сочетании тромботического пораженияглаза с первичной открытоугольной глаукомой немногочисленны. Некоторыеавторы находят такое сочетание в 28,9% случаев. По данным других авторов [190,191]этотпоказательсоставляет11%.Другимиместнымипричинами,приводящими к тромбозам сосудов глаза, могут быть: опухоли головного мозга,субдуральные, церебральные геморрагии, тромбоз кавернозного соустья, травмыоргана зрения, опухоли зрительного нерва и др. В некоторых случаях тромбозы26сосудов глаза могут возникать в результате врачебных манипуляций, приретробульбарных инъекциях, субконъюнктивальных инъекциях [190, 229, 343].В целом, процесс тромбообразования во внутриглазных сосудах являетсясложным, а механизмы его можно представить следующим образом [11, 28, 190,191, 224]: 1 – локальные изменения стенок сосудов; 2 – нарушения гемодинамики итонуса сосудов; 3 – патологические изменения коагуляционных свойств крови.Следует также остановиться на предрасполагающих факторах ОНК в ЦВС и еёветвях.Такимифакторамимогутбыть:сдавливаниевенозногососудасклерозированной артериолой в местах артериовенозных перекрестов или в местепрохождения сосуда через решетчатую пластинку склеры при внезапном подъемевнутриглазного давления.

В этих случаях повышение давления в ЦАС или еёветвях распространяется по венозному руслу, замедляя кровоток, вследствие чегообразуются тромбоцитарные и эритроцитарные агрегаты, повышается вязкостькрови, появляется турбулентность кровотока, что приводит к повреждениюэндотелиальных клеток, обнажению субэндотелиальных тканей.

В местахповрежденной стенки сосуда начинается тромбообразование, происходит адгезия иагрегация тромбоцитов, выделяются вещества-ингибиторы, способствующиефибринолизу, гемокоагуляции, что способствует аккумуляции кровяных пластинокиз протекающей крови. Эти явления приводят к образованию пристеночныхтромбов, которые постепенно увеличиваются в размерах.

С другой стороны,венозная гипертензия способствует повышению проницаемости капилляров, что всвою очередь отражается на изменении метаболического статуса сетчатки иприводит к образованию ретинальных геморрагий. Повышение активностифакторовсвёртыванияиингибиторовфибринолиза,вследствиекоторыхпрогрессирует тромбообразование и полная окклюзия сосудов, способствует такжеобразованию отека сетчатки и клинической картине, соответствующей выраженнойретинопатии.В отечественной классификации тромботических поражений органа зрения,предложеннойЛ.А.Кацнельсоном[72].различаетсяпретромбоз,тромбоз,ретромбоз ЦВС или её ветвей (полный или неполный). При претромбозе ЦВС27отмечается изменения сосудов и в ткани сетчатки, которые в итоге могут привестик тромбозу.

К показателям претромбоза относятся показатели калибра венозныхсосудов, мелкие точечные или штрихообразные геморрагии и др., которым, ксожалению, уделяется недостаточное внимание при оценке клинико-трудовогопрогноза, особенно когда речь идет о парном глазе после ОНК в ЦАС. В позднейфазе тромботической окклюзии в ЦАС чаще всего развивается посттромботическаяретинопатия.

Когда неперфузируемая область сетчатки в процессе окклюзиисоставляет 50% и более, её оценивают как ишемический тип [148, 224], отмечаюттакже высокую вероятность перехода не ишемической окклюзии в ишемическуючерез 6–18 месяцев, происходящую у 13–18% пациентов соответственно [148].Наиболее выраженное нарушение зрительных функций происходит в стадииначинающегося тромбоза, или в стадии неполного или полного тромбоза, когдаострота зрения снижается до сотых долей и сужением границ поля зрения споявлением относительных и абсолютных скотом, соответствующим очагамишемии на глазном дне, снижение зрительных функций происходит на фонеклинической картиныклассического тромбоза ЦВС.

Следует отметить, чтотромботический процесс развивается, постепенно переходя из одной стадии вдругую, в связи с чем при формировании индивидуальных программ реабилитациидля таких больных требуется постоянное динамическое наблюдение за состояниемглазного дна. Следует отметить также, что тромбоз ветвей ЦВС встречается чаще,чем поражение в стволе ЦВС (63%).При этом, поражение височных ветвейпроисходит в 51% случаев. и в случае расположения последствий окклюзий впериферических отделах сетчатки сохранение зрительных функций болеепредсказуемо.Однако,недостаточностькровообращениявэтомрегионесохраняется достаточно долго с возможным возникновением диффузногоишемического отека сетчатки и миграции процесса в центральную её зону.Последствия перенесенного тромбоза в отдаленном периоде можно обнаружить и впереднем отделе глаза в виде неоваскуляризации в углу передней камеры и рубеозарадужной оболочки.

Нельзя исключить также деструктивные изменения и28диффузные помутнения в стекловидном теле и рецидивирующий гемофтальм[63,148].Немаловажнымфактором,способствующимдонастоящеговремениинвалидизации данного контингента, является недостаточная эффективностьмероприятий медицинской реабилитации и профилактики этих заболеваний [4, 5,10, 11]. В связи с этим, вопросы социально-трудовой реабилитации и раннегопрофориентирования данного контингента больных и инвалидов приобретаютособенно большое значение [13, 21, 88, 137, 174].Так,авторы,изучавшиевыборпрофессийслабовидящимилюдьми,высказывают мнение, что слабовидящие выражают наибольший интерес к работам,связанных с компьютером, гуманитарным работам с оказанием помощи другимлюдям, работе с животными, а также работы в искусстве и творчестве, меньшийинтерес эта категория лиц проявляет к административной работе, обучению,спорту и торговле, также к работе в промышленности и производстве [8, 17, 13, 15,19, 56].Таким образом, интерес незрячих, который они проявляют к различным видампрофессионального труда, свидетельствует об острой необходимости раннейпрофориентации, оценки трудовых возможностей и рационального трудовогоустройства.1.2.

Медико-социальная помощь и социально-трудовая реабилитация присосудистой офтальмопатологииПриоритетными направлениями государственной политики РоссийскойФедерациифизическим(РФ)иявляютсясоциальнымпрофилактическиеоздоровлениеммероприятия,народонаселениясвязанныестраны.сЭтимероприятия направлены на повышение качества и эффективности медицинскойреабилитационной деятельности и на снижение заболеваемости и инвалидностиразличных групп больных [67, 121, 122]В связи с этим охрана зрения населения, борьба со слепотой относятся кчислу важных интернациональных медико-социальных проблем современного29общества, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора впознании и преобразовании мира, но, высокой распространенностью слепоты унаселения земного шара. [65,120, 123, 117].По данным Всемирной организации Здравоохранения в мире насчитываетсяоколо 150 миллионов человек со значительными зрительными расстройствами, вчисле которых четыре миллиона слепых людей.

Отмечается также, чточисленность незрячих за последние 20 лет увеличилась на 12 миллионов человек[120]Однако успехи современной офтальмологии в диагностике и лечениисосудистых заболеваний органа зрения недостаточно эффективны, так какколичество больных, страдающих сосудистыми заболеваниями глаза, имеюттенденцию к увеличению среди населения различного возраста [130].Увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний, установленное впоследниедесятилетия,обусловилоростчисласлучаевнарушениякровообращения в сетчатой оболочке и зрительном нерве [118,130,313].Нарушения кровообращения в сетчатой оболочке и зрительном нервесоставляют 3,8% в структуре общей глазной заболеваемости [3, 132, 167, 176, 210,128], при этом слепота сосудистого генеза составляет 2,6% случаев. В последнеедесятилетие отмечена явная тенденция к росту числа острых сосудистыхзаболеваний сетчатки у пациентов молодого возраста [223].Доля лиц первой возрастной группы (женщины до 44 лет, мужчины до 49лет), впервые признанных инвалидами вследствие болезней сосудистого тракта исетчатки, составили 18,3%, а лиц старшей возрастной группы – до 22,5% [22].По современным представлениям нарушения кровообращения глазаявляются следствием общих кардиоваскулярных заболеваний.

Так, у пациентов сострыми и хроническими нарушениями кровообращения в сосудах глазавстречается атеросклероз (70-85%), гипертоническая болезнь (34–76%) нарушениемозгового кровообращения разной степени выраженности (70–75%) случаев[118,128, 130].30Многиеавторынаучныхпубликацийотмечали,чтосимптомыатеросклеротического поражения сосудов появляются у 5,0% лиц молодоговозраста и увеличиваются к 50–70 годам до 10–14% [5, 72, 101], а мультифокальноеатеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, по даннымразных авторов, встречается в 30–90% случаев [40, 226]Кроме того, частота сердечно-сосудистых заболеваний имеет прямуюкорреляционнуюзависимостьсвозрастомбольныхисвязанасатеросклеротическими и инволюционными изменениями во всех тканях организма,нарушениемпроницаемостибиологическихмембран,явлениямиишемии,следствием которой является развитие гипоксии в тканях и предрасположенность кострым нарушениям кровообращения [118, 22, 76, 145, 400].