Диссертация (Научное обоснование комплексной реабилитации больных и инвалидов при сосудистой офтальмопатологии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«САНКТ- ПЕТЕРБУРГСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯВРАЧЕЙ ЭКСПЕРТОВ»МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиРазумовскаяАнна МихайловнаНАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИБОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ПРИ СОСУДИСТОЙОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ14.02.06 – медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитацияДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучные консультанты:академик РАН,доктор медицинских наук, профессор,Пузин Сергей Никифоровичдоктор медицинских наук, профессорГречко Андрей ВячеславовичСанкт-Петербург – 201812СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ...........................................................................................................................

4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................... 201.2. Медико-социальная помощь и социально-трудовая реабилитация присосудистой офтальмопатологии .............................................................................. 281.3.

Основные аспекты организации комплексной реабилитации больных ссосудистой офтальмопатологией ............................................................................ 39Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ ............................................................................................................ 492.1. Социально-гигиенический метод исследования .................................................... 502.2.

Клинико-функциональные методы исследования ................................................ 502.2.1. Методики офтальмологического обследования ..................................... 512.2.2. Функциональные методы исследования органа зрения ........................ 522.3. Клинико-лабораторные исследования ....................................................................... 612.4. Метод статистической обработки полученыых результатов ............................ 64Глава 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИИНВАЛИДОВ С СОСУДИСТОЙ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЕЙ............................... 663.1.

Клинико-социальный статус обследованного контингента .............................. 663.2 Результаты клинического и лабораторного обследования ................................. 72Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХПОКАЗАТЕЛЕЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ОНК В СЕТЧАТКЕ ИЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ ..................................................................................................... 774.1. Результаты клинико-офтальмологического обследования глаз ссосудистыми заболеваниями органа зрения ....................................................................

774.2. Электрофизиологические и гемодинамические исследования глаз,перенесших ОНК ......................................................................................................................... 81Глава 5. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ "ВТОРОГО" ГЛАЗА..... 955.1. Функциональные исследования «второго» глаза у обследованных с ОНК всетчатке и зрительном нерве .................................................................................................. 975.2.

Сопоставление результатов офтальмологического обследования глаз,перенесших ОНК, и «второго» глаза................................................................................. 1065.3. Сопоставление результатов функциональных исследований глаз,перенесших ОНК, и «вторых» глаз .......................................................................

108Глава 6. ГЕМОДИНАМИКА И ОБЩЕЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ3ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИСЕТЧАТКИ, ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ СЕТЧАТКИ И СТВОЛЕ ЗРИТЕЛЬНОГОНЕРВА ............................................................................................................................... 117Глава7.КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯОЦЕНКАСТЕПЕНИКОМПЕНСАЦИИ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ .....

125Глава 8. ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ИНВАЛИДОВВСЛЕДСТВИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ .................. 131Глава 9. АЛГОРИТМ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕТАБЛИЦЫДЛЯОПРЕДЕЛЕНИЯСТЕПЕНИНАРУШЕНИЯКРОВООБРАЩЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ .................................................................. 135Глава 10. РАЦИОНАЛЬНОЕ ТРУДОВОЕ УСТРОЙСТВО БОЛЬНЫХ ИИНВАЛИДОВ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ..... 13910.1.

Трудовое устройство в обычных производственных условиях больных иинвалидов с сосудистыми заболеваниями органа зрения ........................................ 13910.1.1 Показания к рациональному трудовому устройству и переченьпротивопоказанных производственных факторов в зависимости от степенитяжести сосудистого патологического процесса в органе зрения................ 13910.1.2. Профессиографические характеристики доступных видов труда длябольных и инвалидов с сосудистой офтальмопатологией ............................

14810.2. Рациональное трудовое устройство в специально созданных условияхобычного производства и в системе реабилитационных комплексовВсероссийского общества слепых ...................................................................................... 15810.3. Принципы составления и оценки профессиографических характеристиквидов труда для инвалидов по зрению .................................................................

17710.4. Условия рационального трудового устройства инвалидов вследствиеосновных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих кпатологическим изменениям органа зрения .................................................................. 194ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................................ 215ВЫВОДЫ ..........................................................................................................................

224СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................................. 230ЛИТЕРАТУРА.................................................................................................................. 232ПРИЛОЖЕНИЕ Особенности организации труда на поточно-конвейерных линияхв специально созданных условиях................................................................................. 2744ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыУвеличениечастотысосудистыхзаболеванийорганазренияулицтрудоспособного возраста, стойкая инвалидизация этой категории больных спрогрессирующим течением патологического сосудистого процесса и отсутствиепри этом четких критериев по проведению комплексных реабилитационныхмероприятий обусловливают высокую социальную и медицинскую значимостьпроблемы [1, 2, 45, 121, 122].

Это диктует необходимость новых подходов копределению тяжести нарушения кровообращения органа зрения и степени егокомпенсации, для создания алгоритма и целенаправленной, индивидуальной,адресной реабилитации, способствующей частичной или полной ликвидациинарушений жизнедеятельности [4, 7, 119,200, 201].Сосудистыенарушенияорганазрениясопровождаютсяпостояннымиклиническими признаками с неуклонно прогрессирующей угрозой потери зрения изначительного снижения качества жизни таких больных [4, 18, 34, 117, 123].В контексте таких поражения органа зрения следует отметить, что часто оносочетается (56,8%) с патологическими изменениями центральной нервной системы.Так, по данным литературы, до 75,3% обращающихся к офтальмологам больных ссосудистыми заболеваниями органа зрения имеют неврологические нарушения [26,34, 59].По данным периодической литературы наиболее часто отмечается именно такоесочетаниеорганов-мишеней,потипуглазногоишемическогосиндрома:оптическую нейропатию с атрофией зрительного нерва и характернымиизменениями зрительных функций [32, 33,59].Клиническиепроявлениясосудистыхнарушенийразнообразныиобусловливают необходимость в проведении верификации патологическихизменений, зачастую сосудистые патологические изменения органа зрения5возникают как проявление общей сосудистой патологии с преимущественнымпоражением внутренней сонной артерии [28, 32, 42]Тяжесть сосудистых изменений органа зрения определяется возникновениемхронической гипоксии, приводящие к нарушениям ауторегуляции кровообращенияв сосудах глаза [4,35, 70, 80, 84].Сосудистые заболевания остаются в центре внимания общества из-за тревожнойэпидемической ситуации в России.

Это связано, очевидно, с общим увеличениемчисла сердечно-сосудистых заболеваний [59,118,119,122]. По данным ряда авторов[36, 72, 78, 118, 119, 121], слепота сосудистого происхождения составляет 2,6%случаев, что обусловлено чрезвычайной чувствительностью нервных окончаний кгипоксии, которая приводит к развитию дистрофических изменений в сетчатке изрительном нерве [4,11,35,70,80,89], к стойкому снижению зрительных функций,ограничениюжизнедеятельностииснижениюкачестважизнибольных,страдающих заболеваниями глаз сосудистого генеза [34, 74, 104,123].С другой стороны, в настоящее время накоплен большой фактический материало значении возрастных изменений сердечно-сосудистой системы, капиллярнойпроницаемости в развитии гипоксии в тканях организма и острых нарушенийкровообращения [1, 14, 28, 43, 44, 54, 76, 77].Вместе с тем, социологические прогнозы указывают на ожидаемое увеличениесредней продолжительности жизни на 5–7 лет в ближайшие 2–3 десятилетия, и,следовательно, увеличение контингента лиц с сосудистой патологией [39, 44, 58,134, 195].

Социальная значимость этой проблемы возрастает и в связи с тем, что впоследние годы наблюдается дефицит трудовых ресурсов в различных отрасляхнародного хозяйства, который мог бы быть восполнен реабилитированнымконтингентом лиц с указанной патологией [38, 47,65,118].Важнейшим этапом в борьбе с нарушениями кровообращения глаза являетсяреабилитация – комплекс медицинских и профессиональных мероприятий,направленных на восстановление трудоспособности и социального положениябольных.6Социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов вследствие нарушениякровообращенияглазапредставляетособеннотруднуюзадачупорядуобстоятельств, так, трудоспособность больных, перенесших острое нарушениекровообращения глаза, восстанавливается значительно медленнее, чем у больных синойпатологией;восстановлениенарушенийфункцийиопределениеклинического и трудового прогнозов зависит от ряда факторов.

К ним относятся:характер патологического процесса, тип нарушения кровообращения в глазу,величина и локализация зоны повреждений, вызванных гипоксией, способность кразвитию компенсаторного кровообращения, первичность или повторностьрасстройств кровообращения [45, 49, 56, 124].Трудности, возникающие при формировании индивидуальных программреабилитации для данного контингента больных, связаны, прежде всего, сотсутствиемотражающейвофтальмологическойхарактерпрактикесосудистогоклассификации,расстройстваитяжестьвсестороннесосудистогопатологического процесса [125,126,138].В существующих классификациях практически не уделяется вниманияхронической недостаточности кровообращения, которая длительно предшествуетостромупериодусовременномиусугубляетсяразвитиипосленегоофтальмологической[127,129,158,159,177].функциональнойПридиагностикиправильная оценка степени компенсации процесса хронического нарушениякровообращения глаза должна быть импульсом для проведения эффективныхпрофилактическихиреабилитационныхмероприятий.Выяснениестепеникомпенсации процесса нарушения кровообращения органа зрения позволяет вкаждом конкретном случае правильно оценить трудовые возможности пациента,своевременно профориентировать его и исключить возможность ошибок втрудовыхрекомендациях.реабилитационнойсистемыдиагностикиНедостаточноевиспользованиеэкспертно-лечебно-профилактическихучрежденияхздравоохранения объясняет не всегда качественное оформлениемедицинской документации врачебной комиссией при направлении таких больныхдля формирования индивидуальной программы реабилитации [44,151,153,154].7На базе курса «Офтальмологии, медико-социальной экспертизы (МСЭ) иреабилитации» Санкт-Петербургского института усовершенствования врачейэкспертов и отдела проблем МСЭ и реабилитации слепых и слабовидящих ФГБУ«СПб НЦЭПР им.