sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 89
Текст из файла (страница 89)
В результатеони вызывают такие побочные эффекты, как мышечная ригидность, дыхательные расстройства, кардиодепрессию, парез ЖКТ, вазодилатацию с артериальной гипотензией (гистаминогенноедействие)ит.д. (Hicksetal., 1981).Одной из дискутабельных проблем остается применение глюкокортикоидов у ожоговыхюльных. Сторонники данной методики высказывают мнение, что применение глюкокортикоидов позволяет уменьшить воспалительную реакцию, защитить внутриклеточные структуры,уменьшить проницаемость стенок капилляров, уберечь организм от надпочечниковой недостаточности (Каменщиков А.В., Сельверова Н.В., 1990).
Однако увеличение концентрации глюкокортикоидов ведет к срыву адаптационного синдрома с развитием надпочечниковой недостаточности, угнетению иммунитета, способствует распространению инфекции (Муразян Р.И.,ранченкоН.Р., 1983).Неотъемлемой частью лечения больных с ожоговой травмой является инфузионно-транс^узионная терапия.
Но, если схемы назначения инфузионных сред препаратов плазмы и колюидов достаточно отработаны (И.С. Бугаева, 1983; Я.О. Порембский, 2000; В.О. Сидельниковидр., 2003; АДж. Сутклифф, 2002), то вопросы коррекции анемии, гемотрасфузии остаютсядискутабельными (Назаров И.П., Винник Ю.С, 2002).Обосновано применение адренопозитивного препарата клофелина, имеющего хорошо вы;раженные стресс-нротекторный, седативный и аналгетический эффекты (Зайцев А.А., Петряевская Н.В., 1988; Осипова Н.А., 1989).Недостаточный эффект общепринятой интенсивной терапии вынуждает, наряду с совершенствованием хирургических приемов и программ инфузионно-трансфузионной терапии,искать дополнительные нетрадиционные методы лечения.
В связи с этим оправдано включение в комплексную терапию средств, способных предотвратить мощную болевую импульСашпо, излишнюю реакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, повышеннуюСвободно-радикальную активность ПОЛ, а также скорригировать нарушения центральной геИодинамики, микроциркуляции, гемостаза, клеточного и гуморального иммунитета (Назаров.'П., Винник Ю.С, 2002).С первых часов проведения ИТ целесообразно применять адаптогены типа актовегина,роната и нейропептида - даларгина, а также антиоксидантов типа церулоплазмина.вегин значительно улучшает снабжение тканей кислородом за счет улучшения утилизациикозы (Врублевский О.П. с соавт., 1990) и является надежным иммунокорректором.288НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯМилдронат устраняет спазм сосудов, вызванный адреналином и ангиотензином, проявляетмембраностабиллизирующее, кард иопроте кто рное, антиаритмическое действие и обладаетингибирующим влиянием на супрессоры (Шутенко Ж.В.
с соавт., 1991). Антигипоксическое,аналгетическое, имму но корригирующее и антистрессорное действие опиоидных пептидов(даларгина) служит основанием для их использования в комгшесном лечении ожоговойболезни (Слепушкин В.Д., 1993). Церулоплазмин является мощным антиоксидантом, чтопозволяет использовать его как средство профилактики инфекционных осложнений у больныхс ожоговой травмой (М.М.
Алсынбаев исоават., 2002).Отсроченная терапия шокаНередко приходится проводить лечение ожогового шока с задержкой на несколько часов отмомента получения травмы. В этой ситуации, когда велика возможность развития декомпенсации функции основных систем жизнеобеспечения, возможен только один вариант лечебнойтактики (Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский, 2000): проведение инфузионнойтерапии, исходя из данных мониторинга основных показателей гемодинамики (центральнойи периферической) и газового состава крови. Принципиальные положения и подходы к интенсивной терапии остаются такими же как и при раннем поступлении пострадавших. Как показывает практика, в большинстве случаев поздняя коррекция гиповолемии требует большего количества жидкости для ее коррекции.
Проведение «запоздавшей» инфузионной терапиипротивопоказано только при развитии анурической стадии ОПН.Квалифицированная медицинская помощьГлавная цель данного этапа лечения — купировать шоковое состояние.Основу современных принципов лечения больных с ожоговой травмой составляют интенсивная терапия и активная хирургическая тактика лечения ран (Л. И.
Герасимова,1995), но до вывода больного из шокового состояния к оперативным методам леченияобычно не прибегают, за исключением перевязки кровоточащих сосудов, устранениясдавления тканей (некротомия), несущих угрозу ишемии конечностей или экскурсиигрудной клетки.При оказании неотложной помощи пострадавшим доказана эффективность инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), основанной на использовании принципагемодилюции (Л. И. Герасимова и соавт., 1994).При проведении ИТТ наиболее эффективным является комплексное применение плазмозаменителей гемодинамического, реологического и дезинтоксикационного действия в сочетании с препаратами цельного изогенного белка, глюкозо-новокаиновыми, солевыми и буферными растворами.
При отсутствии тошноты и рвоты внутривенная ИТТ дополняется пероральным введениемщелоч но-солевых жидкостей. В противошоковой терапии важное место отводитсяиспользованию фармакологических средств, схема применения которых приведенав табл. 10.3.Таблица 10.3. Схема медикаментозной терапии больных с ожоговым шоком(сводные данные)Задача и средстваТерапия и время проведениятерапии1 -е сутки2-е суткиКупирование болевогосиндрома (аналгезия) Препарты НПВС: аналгин 50% - 2,0 мл х 3 раза;кеторолак (кеторол) -100 мг х 2-3 раза; диклофенак - 3,0мл 2,5% р-ра х 2-3 разато жеОпиаты: 1% р-р морфина гидрохлорида 0,5 мл х 4 раза;2% р-р промедола 0,5 мл х 4 раза; морадол - 1-2 мг х 3-4разаСедация,реланиум (сибазон) - 10 мг х 2 разанейровегетативнаяоксибутират натрия - 2 г х 3-4 разазашитатиопентал - 2 мг/кг х 3-4 разато жеклофелин - (0,3-0,5 мкг/ч) и магния сульфат (0,5-1,0г/сут)дроперидол 0,2 мг/кг х 4 раза•Ршва 10.
Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах»'--—Задача и средстватерапииКоррекциямешболизма иподдержаниеадаптивных реакции(стабилизацияпщеостаза)НормализациягазообменаКоррекцияфункциональных(системных и оршншх)СДБИГОЬ...и.•••'I——•—••••'•'iI —аскорбиновая к-та 20 мл 5% р-ра 2-3 раза/сут; комплексвитаминов фуппы В[,В$ - по 5 мл х 2 раз/сут, включаяВ| 2 - но 200 мкг 1раз/сут; рибоксин - 10,0 мл 2% р-ра 3-4х раза; никотиновая к-та - от 600 мг до 1,5 г/суткивнутрь; АТФ - по 10 ампул 1% раствора в сутки черезназогастральный зондИнгаляция увлажненного О2; респираторная поддержка(вплоть до ИВЛ);дофамин - 5-15 мкг/кг/мин; нитроглицерин мкг/мин; коргликон 1,0 мл 0,06% раствора х 2 разато жето жето женорадреналина гидротартрат - по 1 мкг/кг/мин; эуфиллин10,0 мл - 2,4% раствора х 4 разато же- антиагрегантытрентал - 5 мл х 2 раза в составе инфузионных сред(капельно); никотиновая к-та - 2,0 мл 1% раствора х 3-4разато же- антикоагулянтыгепарин до 20 тыс.ЕД/сутки- инибиторы кининоипростагландипогенезагордокс - 100 тыс.ЕД х 3 раза; контрикал 40-50 тыс ЕД х 3раза; препараты группы НПВС- диуретики- аитигистаминиые-антиоксиданты- другие препаратылазикс - 40-120 мг/сутдимедрол 2,0 мл 1% р-ра х 3-4 разацерулоплазмин 100 мг 3-4 разаактовегин - 80 - 160 мг/сут; милдронат - 500 мгвнутривенно х 1 раз- корректорысосудистого тонуса—"Терапия и время проведения10-50- кардиотропныесредства289•то жето жетотототожежежежеI; Примечание.
Необходимо избегать полипрагмазии. Препараты применять строго индивидуально, с уче|томпоказаний, противопоказаний и совместимости с другими лекарственными средствами. Важно учитывать фазу течения патологического процесса (шока), клиническую «обстановку» и оценивать состояниектех органов и систем, которые компенсируют патологические сдвиги, и которые пострадали при ожоговой[травме в наибольшей степени.1 Приоритетно использование препаратов многофункционального (поливалентного) действия, напри|кер; клофелин, который кроме седативного и аналгетического эффектов, обладает и модулирующим в т.ч.|(пшотензивным) действием на систему кровообращения. К таким препаратам относятся и лекарственные[средства группы НПВС, которые, кроме обезболивающего действия, оказывают влияние на гемостаз, реологию крови и просто гланд и ногенез.; При поражении дыхательных путей комплексное лечение дополняется«анацион но-лечебной бронхоскопией, лечебной гимнастикой и вибромассажем грудной клетки, а при наличии ОДН — ИВЛ.
Объем инфузионной терапии уменьшаетсяНа 1/3 от расчетной величины.IСПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ$ Оптимальным вариантом лечения ожоговой болезни является поступление пострадавшего'г)ЮСле оказания ему первой помощи в специализированное лечебное учреждение, однако этоtft всегда возможно, поэтому лечение ожогового шока, условно говоря, производится на гра|Ш между квалифицированной и специализированной медицинской помощью. ПоследующиеПапы ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия, септикотоксемия (ожоговая инфекция) и реКонвалесценция, бесспорно, относятся к уровню специализированной медицинской помощи.\ Основными задачами во втором периоде ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии — являются дезинтоксикация организма, профилактика анемии, гипоксии, сердечной недостаточности, коррекция метаболических нарушений, профилактика и купирование инфекционныхосложнений {см.
нижеприведенную схему).г Вопросы лечения эндогенной интоксикации представлены в Главе 13. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. Основные средства и дозы лечения больных в периоде остройЬжоговой токсемии представлены в табл. 10.4.290Н ЕОТЛОЖН Ы Е СОСТОЯ Н ИЯСхема комплексной дезинтоксикационной терапии при острой ожоговой токсемии(Л. И. Герасимова, 1995)ML'тли де-шптокеикашшв периоде ожоюисФ кжесчииросчрСшниТрансфузией покпфузшншаи•] ератгияТуалет ожогоиыхран -* аппликационная адсорбцияУф-облучеинекрои иФорС>1ро!ШОШЙдну ре JИнфракраснаятермотерапияАк1П№11ШИ МОТОрНИИкишечника 'JUIL'-Таблица 10.4.
Основные средства и дозы лечения больных в периоде острой ожоговой токсемии(Л. И. Герасимова, 1995, с дополнениями и изменениями)Задачи терапииКупирование болевогосиндрома ипсихоэмоционал ьн ыхрасстройствДезинтоксикацияФорсированный диурезПрофилактика и коррекциягипоксии, микротромбоза,сердечной недостаточности,улучшение процессовмикроциркуляцииКоррекция метаболическихнарушений, ингибированиепротеолиза, стимулированиесинтеза белка и обменныхпроцессовПрофилактика и купированиеинфекционных осложненийОсновные средства и дозы терапииПрепарты НПВС: аналгин 50% - 2,0 мл х 3 раза; кеторолак(кеторол) -100 MI х 2-3 раза; диклофенак - 3,0 мл 2,5% р-рах 2-3 раза; 2% р-р промедола 0,5 мл х 4 раза; морадол - 1-2мг х 3-4 раза, реланиум (сибазон) - 10 мг х 2 раза; клофелин- 0,35 мг х 2-3 разаЭнтеродез 5 г/100 мл воды 2-3 раза/сут или полисорб5 г/100 мл воды 2-3 раза/сут или карболен по 1-3 таб.
(0,25 г)2-4 раза/сутЛазикс 20-120 мг после "водной" нагрузкиИнгаляция увлажненным Oj , цитохром С 0,4-0,5 мг/кг 2раза/сутки, гепарин 2500 ЕД 4 раза/сутки, 0,06% р-ркоргликона, 2,4% р-р эуфиллина 5 мл х 4 раза/сутки,трентал 5 мл х 2 раза/сутки в составе инфузионных средГордокс 100-200 тыс.ЕД/сут. или контрикал 50 тыс. ЕД/сут.,нероболил 1-2 мл 1раз/неделю или 5% р-р ретаболила 1 мл1 раз/неделю, нуклеиновый кислый натрий 0,02 мл 3раза/сут. Витамины группы В, С, К, РР, Е ежедневно вобщепринятых дозахАнтибактериальнаятерапиясучетомсовременныхпринципов их применения, антибиотики широкого спектрадействия, например: цефтриаксон (роцефин) - 1-2 г/сут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
