sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 103
Текст из файла (страница 103)
При тяжелой кровопотере вводят эритроцитарную массу. И нфузионную терапию проводятпод контролем диуреза и центрального венозного давления.Глава 12. Острая почечная и печеночная недостаточности329Салуретики назначают только после стабилизации АД и ликвидации гиповолемии:фуросемид (в/в 200—400 мг каждые 3 ч) с допамином (3 мкг/кг/мин) в/в, в течение 6—24 ч, что позволяет уменьшить спазм приносящих артериол. Осмотические диуретики(10—20% раствор маннитола, 40% раствор сорбита) эффективны при преренальнойОПН (особенно послеоперационной) и противопоказаны при ОКН.При невозможности полностью исключить ОКН проводят тест с маннитолом.
Втечение 3—5 мин вводят 20% раствор маннитола, 1,5 мл/кг, в/в. Если через час диурездостигает 50 мл/ч, вводят еще 50 мл в течение 3 мин. Если после этого диурез превышает 50 мл/ч переходят на инфузию 10% раствора маннитола, поддерживая диурез науровне 100 мл/ч. Если диуретического ответа на маннитол нет, то вероятен ОКН.При преренальной ОПН, осложнившей нефропатию беременных, мочегонныепротивопоказаны.
Необходима корригирующая гиповолемию инфузионная терапия.Лечение гиперкалиемии имеет при ОПН важное значение и должно проводитьсяодновременно по нескольким направлениям: уменьшение поступления калия в кровь(хирургическая обработка ран с удалением гематом, некротизированных тканей,дренированием полостей), промывание ЖКТ при скоплении крови в желудке и кишечнике, устранение причины гемолиза, нетравматического рабдомиолиза, отменупрепаратов, вызывающих гиперкалиемию (НСПП, гепарин, ингибиторы АПФ, спиронолактоны, (З-блокаторы, миорелаксанты), коррекцию острой надпочечниковойнедостаточности (Докса), уменьшение гиперкатаболизма (парентеральное питание);применение антагонистов действия калия: глюконат или хлорид кальция в/в (10% р-рпо 3—5 мл), повторно — до исчезновения характерных измеений на ЭКГ (см.
раздел3.2. ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН). Суточная доза: до 50—80 мл); выведение калия изкрови: внутриклеточное связывание калия путем коррекции метаболического ацидоза. Используется раствор гидрокарбоната натрия (200 мл 4% раствора) с гипертоническим раствором глюкозы (50 мл) и простым инсулином (10—16 ME).Стимуляция вхождения калия в клетку (в2-адреномиметики (допамин, алупент,фенотерол).Связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенеза. С этой целью в/в втечение 1 ч вводится 500 мл 20% раствора глюкозы с простым инсулином (30—40 MEподкожно), затем переходят на вливание 500 мл 5% р-ра глюкозы.Усиление экскреции калия с мочой высокими дозами фуросемида (в/в, до 2000мг/сут), маннитолом.Увеличение элиминации калия через ЖКТ назначением слабительных, сорбентов,ионообменных смол (полистиренсульфонат натрия).Принципы профилактики и лечения ренальной формы ОПН1. При поражении почек экзо- и эндогенными нефротоксическими ядами интенсивная терапия должна быть направлена на прекращение или ограничение действияповреждающего фактора (см.
Глава 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).2. При отравлении ядовитыми веществами экзогенного происхождения производится введение антидотов и жидкостей в большом объеме в период до развития олигоанурии (см. Глава 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).3. При синдроме длительного раздавливания тканей производится тщательная хирургическая обработка, дренирование, иссечение некротизированных тканей и т. д.,используются большие дозы антибиотиков, гемодилюция, форсированный диурез, гемодиализ и др. (см. Глава 11. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ).330НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ4.
При тяжелых инфекциях — интенсивная терапия антибиотиками, введениежидкостей (см.: Глава 13. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, Глава 19.ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙПОМОЩИ).5. При переливании иногруппной крови, септических абортах, отравлении гемолитическими ядами (внутрисосудистый гемолиз) — введение растворов натрия гидрокарбоната, глюкозы, декстранов.При переливании иногруппной крови и отравлении гемолитическими ядами ГЕМОСОРБЦИЯ НЕДОПУСТИМА, т. к.
высока вероятность повторного гемолитического криза.6. Во всех случаях, когда эти заболевания сопровождаются развитием шока, —- восстановление гемодинамики (см. главу 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).В первые 2-3 сут. ОПН, при отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма, оправдана попытка консервативной терапии: высокие дозы фуросемида, допамин.Для лечения внутри канальце вой обструкции при миеломной болезни, острой мочекислой нефропатии, рабдомиолизе, массивном внутрисосудистом гемолизе показана непрерывная, до 60ч интенсивная инфузионнаяощелачивающая терапия, включающая маннитол (10% раствор 3—5 мл/кг/ч) с изотоническим раствором хлориданатрия, бикарбоната натрия и глюкозы, 400—600 мл/ч и фуросемид (30—50 мг/кг).Такая терапия позволяет поддерживать диурез на уровне 100—200 мл/ч, рН мочи 6,5,что не допускает прогрессирования внутриканальцевой обструкции и обеспечиваетрастворение патологических цилиндров и кристаллов с выведением свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты.Принципы профилактики и лечения постренальной формы ОПН1.
Профилактическое лечение заболеваний органов мочеполовой системы, способных вызвать нарушение оттока мочи.2. При олигоанурии объем вливаемых жидкостей должен равняться сумме невидимых (перспирация 400—800 мл/сут.) и видимых (рвота, понос, моча) потерь. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать величину ЦВД и наличие сердечной недостаточности. При анурии показаны гипертонические растворы глюкозы(400 мл 10%, 15%, 20%, или 40% раствор) с инсулином (1 ЕД на 3-4 г сухого веществаглюкозы) без электролитов, особенно К + , и О " . Эти растворы (глюкоза) обеспечивают организм энергией и предотвращают катаболизм белков и жиров.
Применение анаболических гормонов (ретаболил, неробол и др.) и витаминных препаратов, особенноаскорбиновой кислоты, в больших количествах (до 2—2,5 г/сут.) также оказывает сдерживающий эффект на катаболизм белка.3. Одним из патогенетических моментов ОПН является тромбоз почечных сосудов. Для восстановления микроциркуляции в почках используют фибринолизин (от20 000 до 40 000-60 000 ЕД) с гепарином (10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД фибринолизина), стрептазу или стрептокиназу (1 500 000—2 000 000 ЕД).Об эффективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диурезас ежедневным снижением массы на 0,25—0,5 кг. Более быстрая потеря массы (свыше0,8 кг/сут), особенно сочетающаяся с нарастанием уровня калия крови, —тревожныйпризнак, указывающий на гиперкатаболизм. Потеря массы менее 0,2 кг/сут вместе соснижением уровня натрия крови — признак гипергидратации, требующий коррекцииводного режима.Заключение.
Вне зависимости от формы ОПН программа интенсивной терапиидолжна быть сосредоточена на предотвращении основных расстройств, которые могут привести к смерти больного:Глава 12. Острая почечная и печеночная недостаточности331• ги пер гидратации, вызывающей отек головного мозга и легких;• артериальной гипертензии и гиперкалиемии, приводящих к нарушению деятельности сердца, вплоть до его остановки;' тяжелых нарушений КЩС, которые сопровождаются либо предельным напряжением вентиляции легких (недыхательный ацидоз), либо ее угнетением (гипохлоремический алкалоз);• гиперкатаболизма с истощающим распадом белка;' генерализации условно-патогенной, в частности, мочевой инфекции при отсутствии достаточного тока мочи в мочевыводящей системе.Примечание. У больных с ОПН значительно понижается устойчивость к инфекции, поэтому необходимо строгое соблюдение гигиенического режима, выполнение требований асептики и антисептики.
Прианурии применять антибиотики следует осторожно. Доза их должна быть уменьшена, или увеличены промежутки между введением препаратов. Наименьшей нефротоксичностью обладают препараты широкогоспектра действия в уменьшенной дозе.СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬПри неэффективности консервативных методов лечения для выведения азотистых шлакови избытка электролитов в настоящее время применяются экстракорпоральные методы леченияОПН. К ним относятся гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, комбинация ультрафильтрации с гемосорбцией и др.Плазмаферез используется при быстропрогрессируюших нефритах, криоглобулинемических васкулитах, миеломной нефропатии, рабломиолизе, гемолизе, а также для элиминацииэндотоксина, реиггеноконтрастных препаратов и ряда недиализируемых крупномолекулярныхвеществ.Гемосорбция, лимфосорбция могут быть эффективны при ОПН вследствие отравления солями тяжелых металлов.Требующими немедленного проведения экстракорпоральной операции считаютсябольные, имеющие следующие лабораторные показатели (А.
Л. Костюченко, 1995):• концентрация мочевины 55 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/лсут.;• гиперкалиемия более 6,7 ммоль/л плазмы<b>Текст обрезан, так как является слишком большим</b>.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
