sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 98
Текст из файла (страница 98)
На месте наибольшей компрессии кожа некротизируется и отторгается.Рана быстро инфицируется, что приводит к развитию флегмон и гнойных затеков.В поврежденных конечностях в это время появляются жгучие боли, обусловленные травматическим невритом. Последний чаше встречается при повреждении верхних конечностей (56,5%), чем нижних (35,7%).На 9—12 день обычно наступает полиурическая фаза острой почечной недостаточности. Функция почек постепенно восстанавливается. У многих больных в этом периоде развивается типичная для ОПН анемия.Мышпы на травмированных частях тела подвергаются атрофии, иногда развиваются ;угоподвижность в суставах, контрактуры.Принципы лечения СДСПринципы лечения СДС, по мнению автора данного учебника, наиболее удачносформулированы Р.
Н. Лебедевой и соавт., (1995):• поддержка кровообращения и дыхания (коррекция волемии, кардиотоники,катехоламины, компоненты крови, ИВЛ);своевременная хирургическая, травматологическая помощь (фасциотомия,некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);• коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;• детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, гепатопротекторы);• анальгезия, анестезия, психотропная терапия;гипербарическая оксигенация;• энтеральное и парентеральное питание.Примечание. 1. При рН крови ниже 6,0 наступает почечный блок (Lalich J., 1955). В этих случаях находящийся в плазме свободный гемоглобин начинает превращаться в гидрохлористый гематин, которыйзадерживается в канальцах, что способствует формированию многлобннурийного нефроза, чего не наблюдается при щелочной моче.
Профилактика данного осложнения достигается ощелачиванием плазмы в/вкапельным введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи.2. Коррекция нарушенных реологических свойств крови достигается использованием гепарина, трентала, фибринолитически активной или свежезамороженной плазмы.Объем помощи на этапах медицинской эвакуацииСудьба пострадавшего с СДС во многом зависит от правильности оказания медицинской помощи на этапах эвакуации.Доврачебная медицинская помощьДоврачебная медицинская помощь на месте поражения.
Идеальным вариантом дляоказания неотложной помощи на месте поражения является присутствие не менеедвух спасателей. При освобождении из-под завала один из них освобождает конечность от сдавления, начиная от центра и к периферии, с целью предупреждения возникновения турникетного шока (синдром включения), другой одновременно в томже направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкиеткани — это значительно уменьшает приток венозной крови и предупреждает нарастание отека конечности.
После извлечения из-под завала оказывается симптоматическая помощь, производится транспортная иммобилизация, и больной транспортируется в стационар. По возможности на этапе эвакуации производится охлаждениепораженной конечности всеми доступными средствами.К наложению жгута выше уровня сдавления в настоящее время отношение сдержанное, тем более, что отсутствие контроля за ним в процессе эвакуации можетпривести к необратимым изменениям в тканях и явиться причиной последующейГлава 11. Синдром длительного сдавления315ампутации.
Наложение жгута показано только в двух случаях: при явных признакахнежизнеспособности конечности и с целью остановки наружного кровотечения приповреждении магистральной артерии.Квалифицированная медицинская помощьКвалифицированная медицинская помощь на этапе медицинской эвакуации (участковая больница, центральная районная больница) должна выполняться в неотложномпорядке и включать в себя следующее:• выполнение операций по жизненным показаниям;"адекватное обезболивание;• инфузионную терапию через катетер растворами коллоидов и глюкозы;• внутривенное введение растворов хлористого кальция как ингибитора калия;'введение антигистаминных препаратов, гормонов;• контроль диуреза и стимуляцию функции почек по правилам, изложенным вразделе 12.1.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ;'футлярную новокаиновую блокаду выше уровня сдавления;• общее согревание, соле-шелочное питье, горячий чай;• исправление иммобилизации;'симптоматическую терапию.После оказания квалифицированной медицинской помощи и выведения из шокового состояния больной должен быть эвакуирован в специализированное лечебноеучреждение, имеющее необходимую аппаратуру для проведения диализ но-фильтрационных методов лечения.Быстрое перемещение пострадавших с места катастрофы в лечебное учреждение,способное оказать специализированную медицинскую помощь, является одним изрешающих условий благоприятного исхода лечения СДС (Р. Н.
Лебедева и соавт.,1995).Эвакуация пораженных с СДС должна осуществляться в первую очередь, в положении лежа на носилках, наиболее щадящим транспортом, желательно в специализированное отделение.Интенсивная терапия в раннем периоде СДС должна быть направлена на поддержание адекватного общего и периферического кровообращения, коррекцию гомеостазаи предупреждение развития острой почечной недостаточности (ОПН) (см.
также Глава 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ). Дляэтого проводят коррекцию ацидоза, устранение водно-электролитных нарушений,восполнение объема циркулирующей крови, создают управляемую гемодилюцию вфизиологических пределах (гематокрит — 0,35). Объем инфузионной терапии можетбыть от 1 500 до 2 500 мл в зависимости от показателей центральной гемодинамики.Коррекцию гомеостаза обеспечивают введением внутривенно ощелачивающих растворов, например 4% раствора натрия гидрокарбоната, в количестве от 600 до 2 000мл в сутки под контролем КЩС, с адекватной коррекцией водно-электролитных нарушений, введением кристаллоидных и средне молекулярных коллоидных растворов.Применяют 10 мл/кг реополиглюкина, а также 10—15 мл/кг растворов электролитов.Инфузионная терапия осуществляется под контролем центрального венозного давления, гематокрита и содержания электролитов.Создание управляемой гемодилюции способствует уменьшению концентрациимиоглобина в плазме крови, что вместе с ощелачиванием первичной мочи препятствует механической закупорке просвета почечных канальцев.Следует осторожно относиться к назначению препаратов калия, так как в раннем+• периоде СДС нередко регистрируется гиперкалиемия.
Коррекцию К осуществляют[под тщательным контролем его содержания в плазме и ЭКГ-контролем.316НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯКонсервативная терапия, помимо проведения инфузионной терапии и коррекциипараметров КЩС, должна включать обязательное применение антиагрегантов, антиоксидантов, а нти коагулянтов (Г.В. Кондранин, Б.М. Дрязгов, М.В. Трашахов, 2000).Для стимуляции диуреза используют спазмолитики, ощелачивание мочи под контролем рН, салуретики в адекватных дозировках. Если при достижении основных показателей гомеостаза диурез не восстанавливается, то следует назначить внутривеннораствор лазикса в разовой дозе не менее 1,5-2 мг/кг. В дальнейшем при отсутствиидиуреза дозу рекомендуют увеличить до 3 мг/кг.
Суточная доза при этом не должнапревышать 500-700 мг. Стимуляция диуреза более суток нецелесообразна (ГА. Ливанов, М.А. Михальчук, М.Л. Калмансони др., 2000).В случае восстановления диуреза его надо поддерживать на уровне не менее2 000 мл/сут., используя при необходимости лазикс. При сохранении олигоанурии навторые сутки необходимо ограничить введение жидкости в пределах физиологическихпотребностей с учетом потерь, отменить назначение лазикса. Считается, что вторыесутки являются критическими в отношении восстановления выделительной функции почек. Сохраняющаяся к третьим суткам олигоанурия позволяет констатироватьразвитие ОПН, что требует коррекции объема и состава проводимой инфузионнойтерапии.
Если в результате консервативной терапии восстанавливается выделительная функция почек, о чем свидетельствует снижение концентрации мочевины, креатинина, К+, стабилизируется объем выделяемой мочи, то можно считать, что степеньпоражения почек не превысила уровня нефропатии. В противном случае характерпоражения почек следует трактовать как ОПН (Г.А. Ливанов, М.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
