sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 99
Текст из файла (страница 99)
Михальчук, М.Л.Калмансон и др., 2000).Обязательным является включение в проводимую терапию антибиотиков, за исключением нефротоксичных. Предпочтение следует отдавать цефалоспоринам и метронидазолу.Для лечения болевого синдрома рекомендуется использовать трамал.При выраженной гипопротеинемии (содержание общего белка меньше 40 г/л) показано введение белковых препаратов (плазма, альбумин) и растворов гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол и др.).Показанием к переливанию препаратов красной крови (переносчиков газов) при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 — 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 — 80 г/л игематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушенийПри неэффективности консервативной терапии применяют методы активной детоксикации: фильтрационно-конвективные (гемодиализ, ультрафильтрация, гемоультрафильтрация) и методы гравитационной хирургии крови (плазмаферез, гемосорбция) (см.
также Глава 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ и Глава 13. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКИКАЦИИ).Объем оперативного вмешательстваФАСЦИОТОМИЯ относится к наиболее частому оперативному вмешательствупри СДС. Показания к ее проведению следующие (Э. А. Нечаев и соавт., 1993):• выраженный, прогрессирующий отек поврежденной конечности с усиливающимся нарушением лимфо- и кровообращения;• ишемическая контрактура (некроз) отдельных групп мышц;гнойная (анаэробная) инфекция;• наличие очагов некроза или нагноения при сомнительных результатах определения их локализации с помощью других диагностических методов.Глава 11.
Синдром длительного сдавления317АМПУТАЦИЯ. Показаниями к ампутации у пострадавших с СДС являются:•разрушение (размозжение) конечности;тотальный ишемический некроз (гангрена);'прогрессирующая раневая и общая инфекция при безуспешности других активных методов детоксикации;•повторные аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей.Ампутация может быть показанной при тяжелой форме СДС в первые часы послетравмы при невозможности в ближайшие несколько суток эвакуировать пострадавших в центр экстракорпоральных методов детоксикации. Иногда ампутацию вынуждены производить на месте происшествия при невозможности устранить сдавливающий конечность фактор.ЛАМПАСНЫЕ РАЗРЕЗЫ и «ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ЛАМПАСНЫЕ РАЗРЕЗЫ»(множественные надсечки кожи, что сопровождается повреждением нервов) противопоказаны, так как нарушение целостности кожного покрова приводит в раннемпериоде к гнойно-септическим осложнениям.
В более позднем периоде возникаютповторные аррозивные кровотечения, а у некоторых больных развивается генерализованный сепсис.Лампасные разрезы в сочетании с травмированными нервными стволами при заживлении могут образовывать келоидные деформирующие рубиы, что значительноудлиняет сроки восстановления функции конечностей, реабилитации больных, выписку их из стационара, а также восстановление трудоспособности. В то же время присохранении целостности кожных покровов у больных с выраженными отеками конечностей повторные диализно-фильтрационные методы очень быстро снимают отекии обеспечивают раннее восстановление функции конечностей и трудоспособностибольного (И.
И. Шиманко, С. Г. Мусселиус, 1993).СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬОсновной принцип оказания специализированной медицинской помощи больным с СДСи СПС — лечение ОПН с помощью диализно-фильтрационных методов (см. раздел: 12.1. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) в сочетании с симптоматической терапией. Данныйвид помощи должен оказываться в лечебных учреждениях, имеющих необходимую аппаратуруи подготовленный медперсонал. Не следует заниматься попытками оказания специализированной медицинской помощи на местах, где отсутствуют условия для проведения диализио-фил ы рационных методов лечения, т. к. в должном объеме оказать помощь не удастся, но будет упущено время.Показаниями для проведения срочного гемодиализа являются гиперкалиемия, гипергидратация легочной ткани, гилеросмолярный синдром, азотемия.При раннем токсикозе для удаления из организма токсических метаболитов (олиго- и пол ипептидов, молекул средней массы, миоглобина и др.) эффективными являются методы сорбпионной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) и плазмаферез.Больным, находящимся на гемодиализе, необходимо восполнять потребность во всех витаминах (прежде всего группы В, С, Е, РР).При тяжелой степени интоксикации и сопутствующих осложнениях (неустойчивая гемодинамика, кровотечение) оптимальным методом детоксикации является лечебная лимфорея,лимфосорбция, лимфодиализ.При тяжелом клиническом течении эндогенной интоксикации, осложняющим СДС активные методы лечения рекомендуется дополнять химио- и фотогемотерапией.
С этой цельюприменяют непрямое электрохимическое окисление крови внутривенным введением растворагипохлорита натрия (ГХН). Одним из основных лечебных эффектов ГХН является способностьсущественно снижать степень эндотоксемии. Гипохлорит натрия обладает свойствами аитикоагулянта прямого действия, а также проявляет себя как антисептик широкого спектра действия. Отмечена эффективность препарата в отношении большинства выявленных патогенныхмикроорганизмов.
Инфузию гипохлорита натрия рекомендуется осуществлять и центральную вену (подключичную, яремную, бедренную) через поливиниловый катетер со скоростью318НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ50-70 кап. в минуту 0,6% раствора в объеме, не превышающем 1/10 ОЦК за один сеанс (Мусселиус СП, 1998).Из методов фо то гемотерапии в составе комплексного лечения применяют методультрафиолетовой обработки крови (УФО) и интравазальную фотомодификацию крови.Сочетание фотогемотерапии с гемосорбцией или плазмаферезом значительно повышаетэффективность данного метода при лечении эндотоксемии. Под действием кванта света, оказывающего деструктивный эффект на токсические метаболиты и бактериальные токсины, происходит их выведение из сосудистого русла активным методом, что приводит к отчетливомуснижению токсических свойств крови (Мусселиус С.Г., 1998).Благотворное влияние отмечено при применении УФО крови и внутривенного введенияГХН на реологические свойства крови.
При сочетании этих методов лечения отмечено улучшение агрегационно-адгезионных свойств эритроцитов и тромбоцитов, снижение вязкостикрови (Мусселиус С.Г., 1998). Улучшение реологии крови, устранение микроциркуляторныхнарушений в целом приводит к снижению степени эндотоксемии и уменьшению органных нарушений.Очередность и продолжительность проведения методов детоксикации должны устанавливаться в зависимости от стадии заболевания и клинико-лабораторных показателей.ЛИТЕРАТУРА1.
Интенсивная терапия синдрома позиционного сдавления, осложненного острой почечной недостаточностью / Г. В. Кондранин, Б. М. Дрязгов, М. В. Трашахов идр.// Анестезиол. и реаниматол. — 2000. — № 6. — С. 14 — 15.2. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // Гл. ред. А. И. Мартынов — М.: ГЭОТАРМедицина, 1998.-640 с.3. Комаров Б. Д., Шиманко И.
И. Позиционная компрессия тканей. — М.: Медицина, 1984. — 176 с: ил.4. Костюченко А. Л. Экстракорпоральные методы в лечении острой почечной недостаточности // Эфферентная тер. — 1995. - Т. 1. — № 1 . — С. 24—30.5. Кузин М. И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания.
— М.: Медицина, 1959. — 136 с.6. Лебедева Р. Н., Белорусов О. С, Третьякова Е. С, Родионов В. В., Свирщевский Е. С, Гудков Е. Г. Опыт лечения больных с синдромом длительного сдавления.//Анестезиология и реаниматол. — 1995. — № 4. — С. 9—12.7. МусселиусС. Г. Комплексное лечение острой почечной недостаточности (О ПН)/С. Г. Мусселиус //Топ-медицина. - 1998. - №4.
-С.25-26.8. Мусселиус С. Г., Путинцев М. Д., Енилеев Р. X., Орлов А. В.,Рой А. Б. Комплексная детоксикация при краш-синдроме // Анестезиол. и реаниматол. - 1 9 9 5 . - № 4 . — С . 13-17.9. Нечаев Э. А., Ревский А. К., Савицкий Г. Г. Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. — 208 с: ил.10. Нигуляну В. И., Ельский В. Н., Криворучко Б.
И., ЗорькинA. А. Синдром длительного раздавливания / Отв. ред. канд. мед. наукЛ. Т. Лысый. — Кишинев: Штиинца, 1984. — 224 с: ил.П. Особенности лечебной тактики и определения показаний к гемодиализуу больных с синдромом позиционного сдавления / ГА.
Ливанов, М.А.Михальчук,М.Л.Калмансон и др. //Эфферентная тер. — 2000. — Т. 6. — №2. —С. 31-35.12. Рогачевский Д.В. Хирургическое лечение синдрома позиционного сдавления/Д.В. Рогачевский, К.С. Выродов//Хирургия. -2001.-№12. - С . 49-51.13. Руководство для врачей скорой медицинской помощи/Под ред.B. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко.— 3-е изд., перераб. и доп.
— СПб.: Невскийдиалект, 2001. — 704 с: ил.14. Шиманко И. И., Мусселиус С. Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. — М.: Медицина, 1993. — 288 с: ил.Ш в а 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТИС.А. Сумин, П.А. ЕреминВ данной главе рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения острой почечной и печеночной недостаточностей на этапах оказания доврачебной и квалифицированной медицинской помощи.12.1.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОстрая почечная недостаточность (ОПН) — патологический клинический синдромразличной этиологии, характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в основе которого лежит острое поражениенефрона с последующим нарушением его основных функций (мочеобразовательнойи мочевыделительной) и характеризующийся азотемией, нарушением КЩС и водно-электролитного обмена.Классификация ОПН(Е.АТареев, 1983)1.
По месту возникновения «повреждения»:1.1. Преренальная.1.2. Ренальная.1.3. Постренальная.2. По этиопатогенезу:• Шоковая почка — травматический, геморрагический, гемотрансфузионный,бактериальный, анафилактический, кардиогенный, ожоговый, операционный шок,злектротравма, послеродовый сепсис, прерывание беременности, преждевременнаяотслойка плаценты, патологическое прикрепление плаценты, эклампсия в родах,афибриногенемия, атоническое маточное кровотечение, обезвоживание и др.Токсическая почка — результат отравления экзогенными ядами.Острая инфекционная почка.Сосудистая обструкция.Урологическая обструкция.Аренальное состояние.По течению:Инициальный период (период начального действия фактора).Период олиго-, анурии (уремии).Периоды восстановления диуреза:1.
Фаза начального диуреза (диурез больше 500 мл в сутки).2. Фаза полиурии (диурез больше 1 800 мл в сутки).3. Период выздоровления (с момента исчезновения гиперазотемии и нормализации диуреза).4. По степени тяжести:• I степень — легкая: увеличение содержания креатинина крови в 2-3 раза.'II степень — средней тяжести: увеличение содержания креатинина в крови в4-5 раз.• III степень — тяжелая: увеличение содержания креатинина в крови более чемв 6 раз.Примечание. 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
