sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 95
Текст из файла (страница 95)
Обычно это бывает при охлаждении на воздухе в комбинации с высокой влажностью и другими факторами (сильное физическое утомление, алкогольная или иная интоксикация, крово потеря и пр.).Медленное охлаждение, при котором смертельный исход возможен после 4 ч воздействия сниженной температуры среды. Такое охлаждение происходит только придействии воздуха, а тело защищено теплой одеждой или снеговой массой.Диагностика общего охлаждения организма основана на анамнезе и измерениитемпературы тела.Осложнения.
При выведении из состояния охлаждения организма могут развиться воспалительные заболевания — бронхит, пневмония, плеврит и др. Нередко возникают психозы, астенизация, трофические нарушения, деструкция оледеневшихучастков. При глубоком общем охлаждении нарушаются жизненно важные функциивплоть до терминального состояния.Неотложная помощь1. При наличии показаний - проведение реанимационных мероприятий (см. Глава26.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).2. Не рекомендуется раздевать пострадавшего на холоде, растирать его снегом,давать различное питье (вследствие возможного нарушения глотательного рефлексаможет произойти аспирация).3. Принять меры по прекращению дальнейшего охлаждения, особенно головы.306НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ4. Начало проведения согревания пострадавшего на месте происшествия и на этапе транспортировки допустимо, если это не задерживает эвакуацию.5.
При наличии охлаждения III—IV степени дача алкоголя на месте происшествияпротивопоказана, т. к. это может вызвать остановку дыхания или аспирацию.6. Обеспечить быструю транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.В I стадии пострадавший в неотложной помощи не нуждается, достаточно устранить действие холодового фактора. При пребывании таких пострадавших в тепломпомещении и даче теплого или горячего питья и пищи, температура тела восстанавливается до нормальной самостоятельно.Во II стадии охлаждения пострадавшие нуждаются в мерах неотложной медицинской помощи, им дают теплое питье, применяют грелки, теплую ванну, соллюкс идр.
Причем согревание нужно производить дифференцированно. А именно, при признаках оледенения дистальных отделов конечностей их тщательно теплоизолируют,избегая наружного согревания и какой-либо травмы (сгибание пальцев, растираниеих снегом и т. п.). Это позволит в дальнейшем провести успешное размораживание«изнутри» по мере восстановления периферического кровотока. (А.Н. Дубяга, 1976).В III—IV стадиях на догоспитальном этапе основные усилия сосредоточены наподдержании дыхания, кровообращения.
Устраняют западение языка, отсасываютслизь из дыхательных путей, вводят воздуховод, производят ингаляцию кислорода;в условиях амбулатории, специализированного медицинского транспорта применяют искусственную вентиляцию легких, кровозаменители, антигипоксанты, антиоксиданты, поверхностный наркоз. Пострадавших укутывают в одеяла, обкладываютгрелками, теплоизолируют оледеневшие участки.
В больнице проводят согреваниепострадавшего. Практика использования искусственной гипотермии в кардиохирургии и спасения пострадавших с непреднамеренным общим охлаждением организмапозволяет рекомендовать согревание в темпе 1°С за 30-40 минут. Это достигают согреванием гомеостатического «ядра» тела путем использования на область груднойклетки УВЧ, диатермии, а также умеренным тепловым воздействием на внешние покровы (медицинские грелки, электроодеяло, светованна, обдувание теплым воздухом),подогрев дыхательной смеси при ИВЛ и др., а также стимуляцией теплопродукции всамом организме с помощью внутривенных инфузий подогретых до 40—42 "С растворов глюкозы с инсулином, 5-10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутривенно, аскорбиновой кислоты, жировых эмульсий при соотношении жиры/углеводы 1:1.Согревание необходимо проводить до достижения температуры 34—34,5 °С в пищеводе в условиях поверхностного наркоза, миорелаксации и продленной до 6—12 часовИВЛ.
В процессе согревания поддерживают адекватную гемодинамику (восполнениеобъема циркулирующей крови, симпатомиметики и др.), проводят коррекцию гидроионного баланса (растворы с ионами калия, кальция), ацидоза (4% р-р бикарбонатанатрия или лактат натрия, трисамин), улучшают реологию крови (реополиглюкин,трентал, компламин, гепарин). При быстром подъеме температуры до 34-35°С дляпрофилактики развития гипертермии внутримышечно вводят аспизол (0,1 -0,5 мг/кгмассы тела). При охлаждении организма III- V стадии возможна остановка кровообращения и дыхания.
В этом случае проводят сердечно-легочную реанимацию.Прогноз. При охлаждении организма I-II стадий прогноз благоприятный. ПриIII-IV стадиях охлаждения организма из-за частого развития грубых нарушений жизненно важных функций и сопутствующего оледенения тканей прогноз сомнительный, летальность достигает 40-70%. (Frank D.H., Robson M.C., 1980).Глава 10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах307Профилактика включает в себя р а ц и о н а л ь н у ю о р г а н и з а ц и ю труда в холодное время года, комплекса санитарно-гигиенических м е р о п р и я т и й (защитная одежда, а н т и алкогольное в о с п и т а н и е , а д а п т а ц и я к суровым условиям, закаливание).По данным отечественной и зарубежной литературы существует мнение, что температурагела пострадавших от холода, но оставшихся в живых людей, не может быть ниже 26°С.
Однако, мы наблюдали случаи более глубокого общего охлаждения с оледенением дистальных отденов конечностей, которые завершились полным выздоровлением. В качестве примера нашегопонимания проблемы лечения непреднамеренного общего охлаждения организма приводим:лучай из собственной практики.Больной Л., 23 лет, поступил в больницу с диагнозом; общее охлаждение организма, терминальное состояние, черепно-мозговая травма. При первичном осмотре: больной находится вюстоянии глубокой комы, на болевые раздражения не реагирует. Кожные покровы синюшныес белыми пятнами по всему телу. Пальцы рук согнуты в суставах, на ощупь ткани пальцев деревянистой плотности, при постукивании — тупой звук как от ударов по дереву. Частота дыханияВ мин 1 , структура дыхательного акта нарушена.
Сердечные тоны ритмичные, глухие, частота:ердечных сокращений (ЧСС) 40 мин '. Артериальное давление (АД) по методу Короткова неопределяется. Обильная пена у рта.Неврологический статус: зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, сухожильныерефлексы не вызываются.Температура в пищеводе через 1 ч после поступления 23,5 'С.Лечебные мероприятия: произведена интубация трахеи, начата ИВЛ. После катетеризацииподключичной вены и мочевого пузыря начато переливание подогретых до 40°С растворовплазмозаменителей.
Инфузионная терапия включала коллоидные (полиглюкин, полифер, гемодез) и кристаллоидные (глюкозо-новокаиновая смесь, 20% глюкоза с инсулином, Рингер)растворы. На фоне тубокурарина применяли термоблокаду л итическими смесями и поверхностный наркоз барбитуратами, оксибутиратом натрия. Нарушения микроциркуляции корригировали дробным введением трентала и гепарина.
С целью уменьшения теплоотдачи и пассивного согревания больной был укрыт несколькими одеялами. В качестве активного согреванияприменяли УВЧ на грудную клетку и пузыри с теплой водой в проекции паховых областей. Дляпредотвращения некрозов оледеневших участков конечностей на дистальные их отделы наложены сухие теплоизолирующие повязки.Динамика состояния больного после началалечения была следующая.Через 2 ч после поступления в стационар АД — [ 10/80 ммрт.
ст., ЧСС - 54 мин ', температура в пищеводе — 25°С, сознание отсутствует. Спустя 6 часов после поступления АД — 120/80 ммрт. ст., ЧСС - 64 м и н 1 , температура в пищеводе — 30°С, неврологический статус без динамики,диурез 2 000 мл. Через 10 часов после поступления в больницу АД — 110/80 ммрт. ст., ЧСС — 70мин1, температура в пищеводе — 34,5°С. Активное согревание прекращено. Появились зрачковые и корнеальные рефлексы, сухожильные не определяются вследствие миорелаксации. Через 13 часов после поступления произведена запись ЭКГ. Зарегистрирована инфарктоподобнаякривая, блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гиперкалиемии, атриовентрикулярнаяблокада. Спустя еще 2 часа больной реагирует на трубку, открывает глаза. Гемодинамика устойчивая.
После экстубации трахеи адекватно отвечает на вопросы, дыхание самостоятельноев достаточном объеме.Через 18 часов после поступления больной предъявил жалобы на парестезии подошвенныхповерхностей стоп с обеих сторон; признаков криодеструкпии дистальных отделов конечностей нет. АД — 110/80 мм рт. ст., ЧСС — 76 м и н 1 , температура тела самопроизвольно повысиласьдо 38,7°С. Гипертермию купировали введением аминазина, амидопирина и аналгина.В дальнейшем состояние больного оставалось вполне удовлетворительным. На ЭКГ, сделанной спустя 4 дня после поступления в стационар, сохраняются признаки гиперкалиемии.Еще через 5 дней пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.308НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯПовторно осмотрен через I месяц после выписки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
