sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 102
Текст из файла (страница 102)
Выраженный клинический характер постренальная формаОПН приобретает в период олиго-анурии на 4—6 день, когда на фоне уремической интоксикации возникают расстройства гемодинамики, водно-электролитного баланса,КЩС и т. д. Купирование блокады мочевыводящих путей паллиативными или радикальными методами довольно быстро устраняет признаки ОПН.В типичном варианте период восстановления диуреза протекает довольно быстро(в течение нескольких суток), фаза полиурии носит характер умеренной и непродолжительной (2—3 л/сутки).
Если при лабораторном исследовании в суточной моче отмечается большое количество электролитов (Na% Kf, CI ), а содержание мочевиныниже нормы, это свидетельствует о канальцевой недостаточности.При определенных обстоятельствах постренальная ОПН может перейти в преренальную или ренальную форму.Переход в преренальную форму возможен в том случае, если фаза полиурии сопровождается большим диурезом, а потеря большого количества воды и электролитовмогут привести к значительному уменьшению периферического кровотока, поэтомуфаза полиурии, как впрочем и все другие фазы ОПН, требует постоянного контроляи правильного лечения.Переход в ренальную форму возможен при длительном повышении внутриканальцевого давления на фоне нарушенного оттока мочи, что вызывает нарушение почечной микроциркуляции и обуславливает формирование органической канальцевой недостаточности, поэтому быстрое восстановление мочевыделительной функции имеетбольшое значение в профилактике необратимых изменений почек.Общие принципы профилактики и лечения ОПНВыделение групп риска развития ОПН является одним из основных принциповпрофилактики.
К группам риска относятся:1. Возрастных:новорожденные;" лица старше 60 лет.2. Обменных:• подагра;• генерализованный атеросклероз;'сахарный диабет.3. Гемодинамических:• хроническая сердечная недостаточность;• цирроз печени;•лекарственных.4. Токсических:• алкоголизм;• наркомания.5.
Травматических:• множественная травма;• массивные ожоги;• операции на сердце и сосудах.Глава 12. Острая почечная и печеночная недостаточности3276. Почечных:• поздний токсикоз беременных;• обструктивные заболевания почек;нефротический синдром.7.ХПН.У больных из групп риска необходимо избегать резкого снижения АД и ОЦК, использования рентгеноконтрастных препаратов, нефротоксичных медикаментов, атакже медикаментов, активно влияющих на РААС и уменьшающих почечный кровоток.Следует с осторожностью применять лекарственные препараты, особенно антибиотики, гепарин, салуретики.Вто же время при инфекциях нефротропными возбудителями назначение антибиотиков является важной составляющей профилактики ОПН.
В качестве цитопротекторов, уменьшающих риск развития ОПН рекомендуются антагонисты кальция (верапамил), глицин, теофиллин, антиоксиданты (глютатион, витамин Е). Для профилактики послеоперационной ОПН используются маннитол и петлевые диуретики.Профилактика ОПН при наличии факторов риска поражения почек включает всебя следующие положения:• быструю регидратацию под контролем ЦВД и почасового диуреза;• снятие сосудистого спазма;• нормализацию нарушенных реологических свойств крови;• повышение сократительной способности миокарда;санирование источников возможной эндогенной интоксикации (например,очаги гнойной инфекции).При сохраненной мочевыделительной функции почек профилактику ОПН следует начинать с использования осмодиуретиков (например, маннитол, маннит, сорбит),предварительно проведя пробу на их эффективность.
Для этого смесь из 200 мл 20%раствора маннитола и 100 мл изотонического раствора хлорида натрия вводят в/в за5—15 мин. Проба считается положительной (положительная маннитоловая проба), если происходит увеличение выделения мочи на 30—40 мл/ч по сравнению с исходнойвеличиной. В дальнейшем для лечения используется в/в введение маннитола без раствора хлорида натрия из расчета 1—2 г/кг/24ч. Обычно при такой схеме лечения впервые 12 ч диурез увеличивается до 100 мл/ч (Э. А. Нечаев и соав., 1993).На фоне использования осмодиуретиков происходит усиление клубочковой фильтрации, что вызывает ускорение тока первичной мочи по канальцам, снижает концентрирование мочи в дистальных канальцах, уменьшает реабсорбцию токсическихсубстанций, снижает коллабирование нефронов (А. Л.
Костюченко, 1995).Примечания. 1. Введению осмодиуретиков должно предшествовать буферирование внутренней средыза счет инфулии раствора натрия гидрокарбонага (А. Л. Костюченко, 1995).2. Гипертонические растворы глюкозы (40%) и мочевины в данной ситуации не используются, т. к, онипроникают через гематоэнцефалический барьер, накапливаются в тканях, способствуя формированию ихгипергидратации и, в частности, головного мозга.При отрицательной маннитоловой пробе (проба считается отрицательной, еслине происходит увеличения выделения мочи на 30—40 мл/ч по сравнению с исходнойвеличиной) дальнейшее применение маннитола противопоказано в связи с неизбежным ростом осмотического давления крови, а это может вызвать гиперволемию засчет перехода жидкости из интерстиция в сосудистое русло с последующим развитиемальвеолярного отека легких (Э.
А. Нечаев и соав., 1993). В таком случае, а также приналичии исходной ОСН, профилактику и лечение ОПН осуществляют салуретиками,например фуросемидом (лазикс).328НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯНачинают с в/в введения 160-200 мг или даже с 250—300 мг, ориентируясь на темпмочеотделения. Он должен превышать 2 мл/мин с максимумом действия такой дозыв первые 3 ч. Безуспешность применения прогрессивно возрастающих мегадоз салуретиков с интервалом в 2—3 ч заставляет признать факт развития почечной несостоятельности (Cantarovich F. et al., 1973). В таких случаях необходимо от стимулирующейтерапии переходить к поддерживающей до момента наступления морфологическойреституции почечной паренхимы (А.
Л. Костюченко, 1995). Последующее лечениедолжно осуществляться экстракорпоральными методами.Э. А. Нечаев и соав. (1993) при лечении ОПН на фоне СДС после получения отрицательной маннитоловой пробы рекомендуют вводить фуросемид (лазикс) в первоначальной дозе 100—200 мг. Если в течение 1 часа диурез не восстанавливается, то втечение последующего часа в/в капельно на 100 мл изотонического раствора вводится400—600 мг фуросемида. Отсутствие мочи и после этого указывает на наличие сформировавшегося периода анурии ОПН.
Дальнейшее введение фуросемида нецелесообразно. Последующее лечение должно осуществляться экстракорпоральными методами.Следует подчеркнуть, что как осмодиуретики, так и салуретики наиболее эффективны при устраненной гиповолемии.Принципы профилактики преренальной формы ОПН1. Эффективное обезболивание (при травме, ожогах, шоке).2. Восстановление ОЦК достигается путем переливания консервированной крови,низкомолекулярных декстранов, плазмозаменителей (при массивной кровопотере).3.
Коррекция нарушений водно-электролитного равновесия.4. Повышение сократительной способности миокарда (при инфаркте миокарда,кардиогенном шоке), а также устранение сердечных аритмий.5. Устранение респираторной гипоксии путем восстановления проходимости дыхательных путей, ингаляциями кислорода через маску наркозного аппарата или аппарата и в л .6. Коррекция метаболического ацидоза.Если диагностирована преренальная ОПН и отсутствуют признаки ишемическогоОКН, необходимо воздействовать на факторы, вызвавшие острую сосудистую недостаточность, дегидратацию или падение эффективного внеклеточного объема.При лечении ОПН необходим мониторинг массы тела, диуреза, температуры, АД,уровня гемоглобина крови, гематокрита, центрального венозного давления, степенигидратации и венозного полнокровия легочной ткани, уровня мочевины, креатинина,калия и натрия крови, кислотно-основного баланса.
Суточное количество жидкости, вводимой внутрь или парентерально должно превышать потери с мочой, рвотой,диареей на 400—500 мл. Назачается безбелковая, низкокалиевая и высококалорийнаядиета: не ниже 2 000 ккал/сут.При явлениях дегидратации в зависимости от ее вида вводят в/в изотонический,гипертонический или гипотонический раствор хлорида натрия вместе с 5% растворомглюкозы в объеме, определяемом степенью потери жидкости и тяжестью дефицитаNa (процентом снижения массы тела и ОЦК).Для лечения шока и восполнения ОЦК используют растворы крупномолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), плазму, раствор альбумина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
