sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 87
Текст из файла (страница 87)
Для усиления эффекта дегидратации интерстиция можно использовать маннит, который'одновременно обладает свойствами антиоксиданта и способен стимулировать лимфоток. Не; Следует увлекаться назначением плазмозаменителей.,. Как показывает опыт лечения тяжедообожженных в шоке, следует ограничить внутривенI ное введение искусственных плазмозаменителей 500-800 мл в сутки, а при возможности откатиться от их применения (ПорембскийЯ.О., 2000; Сидельников В.О. и др., 2003).i Ключевым элементом терапии ожоговых пациентов является индивидуальный подход.; Идеального раствора для проведения инфузионной терапии пока не найдено. Опыт врача поз': воляет ему с успехом использовать то, что есть сейчас.При развитии явлений сердечной недостаточности необходимо при помощи инотропнойподдержки дофамином или добутрексом, а также при помощи нитратов (нитроглицерина, перлинганита) создать нормальные условия для проведения в полном объеме инфузионно-трансфузионной терапии для скорейшего восстановления ОЦК.При отсутствии у пострадавших диспепсических явлений инфузионная терапия можетдополняться энтеральным введением жидкостей.
Назогастральный зонд в первые 12 ч лучшеиспользовать для разгрузки верхнего отдела ЖКХ Как правило, при успешном лечении шокавосстановление всасывающей способности в ЖКТ происходит к 12-му часу с момента травмы,что открывает возможность для проведения пероральной терапии жидкостью и зондового питания {ПорембскийЯ.О., 2000; Сидельников В.О. и др., 2003).В первые часы после ожога желательно поддерживать КЩС в пределах «стресс-нормы» и недобиваться искусственной быстрой нормализации КЩС, чтобы не ликвидировать защитнуюреакцию организма. Коррекция КЩС раствором гидрокарбоната натрия должна проводиться(Только при значениях рН менее 7,2. В остальных случаях достаточно адекватной инфузионнойтерапии для устранения гиповолемии, улучшения микроциркуляции и быстрой нормализациифункции почек, что создаст возможности включения почечного буфера в компенсаторные процессы, т.е.
создание организму условий для саморегуляции КЩС (Порембский Я.О., 2000; Сидельников В.О. и др., 2003).Всем методам возмещения потери жидкости сопутствует развитие отека тканей, Хотя обычно пострадавшему от ожога трудно передозировать введение жидкости, одним из клиническихпризнаков чрезмерной инфузии является выделение мочи более 2 мл/кг/час (Марини Д.Д„ УилерА.П.,2002).Всасывание из подкожной клетчатки и тканей при ожоговом шоке крайне ограничено илипрактически отсутствует. Поэтому все лекарственные препараты в 1 сутки ожогового шока вводятся внутривенно.Общий (суточный) объем инфузионно-трансфузионной терапии при ожогах не должен превышать суточной потребности тяжедообожженных в жидкости, которая слагаетсяиз двух основных компонентов: физиологических потребностей организма, зависящих отмассы тела, и потерь жидкости, связанных с наличием ожога.Физиологическая суточная потребность в жидкости составляет 30-40 мл/кг МТ/сутки, т.е., для пострадавшего с массой тела 80 кг и площадью ожога 60% ППТ это составляет - 2 400 — 3 200 мл.
Потребности в жидкости, связанные с наличием ожоговой раны,ориентировочно определяются по формуле: 1 мл/кг х площадь ожоговой раны% и составляет 80 х 60 = 4 800 мл. Таким образом, ориентировочная суточная потребность в жидкостиполучается равной от 7 200 до 8 000 мл.Кроме того, должны отдельно компенсироваться перспирационные потери жидкости: при'Вышении температуры тела на 1 градус объем вводимой пострадавшему жидкости увеличи|вается на 6 мл/кг, а при гипервентиляции — на 3 мл/кг.
После первых 24 ч потери воды натрение можно рассчитать по следующей формуле: почасовая потеря воды (в мл) = (25 + 1 %2асти ожога) х ППТ в м .284НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯВ соответствии с расчетами по этой формуле пациент с площадью ожога 25% и ППТ ве2личиной 2 м теряет приблизительно 100 мл воды в час. В пределах первых суток после ожогаколлоиды не обладают большим преимуществом перед кристаллоидами, потому что недавноповрежденная сосудистая сеть не в состоянии «удерживать» даже большие молекулы коллоида(Марини Д.Д., Уилер А.П., 2002). Также отдельно должны учитываться потери через желудочный зонд, при диарее.
При восполнении жидкости расчетная поверхность области ожога, превышающая 50%, рассматривается как равная 50% от ППТ).Необходимо по возможности избегать высоких доз альфа-адренергических агонистов (норадреналина) из-за их свойства уменьшать питающий кровоток в уже поврежденной коже (Марини Д.Д., Уилер А.П., 2002).Кровь в шоке переливается только по индивидуальным показаниям и не ранее 2-х — 3-хсуток с момента травмы. Переливать нужно компоненты крови. Показаниями служат выраженная сопутствующая анемия при шоке любой степени.При «легких степенях шока» антибиотики назначают со 2-х, а при более тяжелых степеняхшока с 3-х суток.
Антибиотикотерапия начинается с назначения антибиотиков группы пенициллинов (воптимальныхдозах),апришоке 2-3 степени с антибиотика других групп, которыйобладает широким спектром действия и не является нефротоксичным. При сопутствующейожогу какой-либо инфекции и неблагоприятном преморбидном фоне антибиотики назначаютсразу же с 1 -го дня.У больного, находящегося в шоке, нельзя производить болезненные манипуляции без адекватного анестезиологического обеспечения.Больной с ожоговым шоком тяжелых степеней является относительно нетранспортабельным — лечение может и должно начинаться на месте первичной госпитализации, независимоот вида, коечной мощности и профиля лечебного учреждения.До тех пор, пока не восполнена большая часть дефицита плазмы, не создано состояние искусственной гемодилюции, применение диуретиков не только бесцельно, но и опасно в связи сугрозой развития клеточной гипергидратации.
У пострадавших (особенно у детей) она быстропроявляется отеком головного мозга и легких.Все расчеты и формулы, а также первоначальные расчеты обьема и темпа инфузий, имеют лишь ориентировочное значение и должны в процессе лечения подвергаться постояннойкоррекции. Основа коррекции — критерии выхода пострадавшего из шока, которые указаныдалее.Массивная инфузионная терапия ожогов, составляющих более 50% площади, проводитсяв первые 4 час.Оценка кровопотери = 10% с высокой степенью ожога поверхности + 10% дефицита ОЦК.Среднее количество мочи должно составлять у взрослых: 0,5-1,0 мл/кг МТ/час; у детей —I -2 мл/кг МТ/час или 20-30 мл /м 2 /час.Столбнячный анатоксин и иммуноглобулин вводят согласно действующей инструкции.Аналгезия ожоговых больныхЛечение болевого синдрома одна из важных задач при лечении ожогов.
Известно, что убольшинства ожоговых больных не удается полностью купировать болевой синдром, не толькопосле травмы, но и при обширных перевязках, хирургических вмешательствах (при некрэктомии, пересадке кожи) и т.д. Борьба с болевым синдромом при ожогах требует индивидуальногоподхода с учетом возраста, массы тела пострадавшего, а также его физического состояния ивыраженности или степени тяжести сопутствующей патологии (Парамонов Б.А., 2000; ОсиповаН.А.,2004).Известно, что передача ноцицептивной информации (в том числе и при ожогах) от периферии в центр осуществляется через многоуровневую систему, каждый уровень которой имеетсвой рецепторный аппарат и нейроэндокринные взаимоотношения.
Блокирование развитияболи возможно при использовании комбинации различных препаратов, и не только аналгетиков, действующих на разные участки передачи ноцицептивной информации, а именно напериферии, на уровне задних рогов спинного мозга, в супрасегментарных структурах и в центре(Овечкин A.M. и др., 2000).Кроме аналгезии, обусловленной блокадой проведения ноцицептивного импульса, необходимо поддерживать компенсаторные механизмы подавления болевого синдрома, путем сти-Тлава 10, Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах285муляции эндогенных антиноцицептивных систем, активность которых в процессе ингибирования болевого потока тем выше, чем интенсивнее болевая аффереитация и уровень функционирования систем дыхания и кровообращения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
