sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 85
Текст из файла (страница 85)
ИФ и увеличивает тяжесть шока (Муразян Р.И., Панченков Н.Р., 1983; АлексеевАА, Лавров В.А., Дутиков В.Н., 1995; Жегалов В.А. и др., 2003).Комплекс реакций, направленных на поддержание жизнедеятельности организма,одинаков как при ожогах на площади 20% поверхности тела, так и при субтотальныхожогах. Различие у отдельных индивидуумов заключается в степени адекватности реакции систем реализации стресса на травму, в соотношении: индивидуальные возмож-•278НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯности адаптации/тяжесть травмы. Это повышает роль лечебных мероприятий, особенно в раннем посттравматическом периоде. В связи с этим, попытка разделения острофазового ответа на легкий, тяжелый и крайне тяжелый, особенно в зависимости отплошади ожога, надуманна и вредна.
Вредна чисто психологически, т. к. отвлекает медперсонал от проведения необходимого полного комплекса лечебно-диагностическихмероприятий пострадавшим с каким-то «легким» ожоговым шоком (Парамонов Б.А.,Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000), однако данная классификация является общепринятой, поэтому мы ее приводим (см. табл. 10.1, 10.2).Таблица 10.1. Оценка тяжести ожогового шока по площади и глубине пораженияВыраженность (степень) тяжестиожогового шокаОбщая площадь поражения в %Площадь, поражения в % (приглубоких ожогах)«Легкий» ожоговый шокШок средней тяжестиТяжелый ожоговый шокКрайне тяжелый ожоговый шок<2020-4040-60>60или <10или<20или <40или > 40Таблица 10.2. Характеристика тяжести ожогового шокаХарактеристика тяжестиожогового шока«Легкий»ТяжелыйКрайне тяжелыйОбщая площадь в %Индекс Франка(без ОДП)Индекс Франка(с ОДП)10-1920-50>5030-7980-120>12030-6970-100>100Противошоковая терапия тем успешнее и эффективнее, чем раньше она начата,судьба больного определяется уже в первые сутки ожоговой болезни.
Во многих случаях ранняя комплексная терапия на догоспитальном этапе предупреждает развитиешока или значительно облегчает его течение, уменьшает вероятность развития ранних осложнений.Считается, что каждый час задержки начала адекватной противошоковой терапииувеличивает на 7-10% вероятность летального исхода (Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., 2001).Клиника. Для ожогового шока характерно наличие следующих признаков:• пострадавший, в зависимости от стадии шока, возбужден (эректильная) илизаторможен (торпидная стадия шока); следует подчеркнуть, что эректильная фазаожогового шока, в сравнении с травматическим шоком, более выраженная и продолжительная;• при обширных поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они.как правило, возбуждены, мечутся, стонут;• при обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб;• кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, иногдаотмечается мраморный рисунок кожи в результате периферической вазоконстрикдии, температура тела снижена, акроцианоз;• характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;'довольно часто возникает рвота, жажда;• ощущение холода, иногда озноб, а чаще мышечная дрожь;• моча становится насыщенной, темной, до бурого и даже почти черного цвета,иногда она может приобретать запах гари.
Олигоанурия является характерным симптомом ожогового шока.Глава 10, Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах279\: Примечание. Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном АД.Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком.В отличие от других видов шока АД — наиболее часто и легко определяемый показатель централЕ>ной:гемодинамики - изменяется только при тяжелой и крайне тяжелой степени ожогового шока. Эта особенность объясняется выраженной гемоконцентрацией, повышенной вязкостью крови, спазмом перифери^ческих сосудов, централизацией кровообращения (Муразян Р.
И., Панченков Н. Р., 1983).Диагноз ожогового шока в условиях стационара можно подтвердить и уточнитьопределением параметров центральной и периферической гемодинамики, показате[лями КЩС, биохимическими и другими методами исследования (см. Глава 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).IДля ранней диагностики ожогового шока необходимо и достаточно определения\.
площади и глубины поражения.I На возникновение и тяжесть течения ожогового шока влияет множество факторов,\ в частности, ожог дыхательных путей (ОДП).'§• Осложнения со стороны дыхательных путей — частая причина ранней смерти\ обожженных больных. Тяжесть повреждения дыхательных путей помогают оценить[ анамнез и физикальное обследование.\ ОДП - своеобразное поражение дыхательного тракта, которое может возникнуть[ при вдыхании горячего воздуха, пара, дыма, частиц копоти, даже языков пламени: И Т. Д.При сочетании ожога кожи и ОДП ожоговый шок может развиться при площади по• ражения, примерно вдвое меньшей, чем без ОДП.
Считается, что ОДП оказывает на по; раженного такое же воздействие, как и глубокий ожог кожи площадью около 10—15%: поверхности тела.ОДП необходимо заподозрить в случаях, если ожог произошел в закрытом поме' щенки или в полузамкнутом пространстве: пожар в доме, подвале, в горных выработках, в транспортном средстве; если ожог вызван паром, пламенем; если горела одеж; да; если есть ожог груди, шеи, а тем более лица.Характер и локализация ожога, наличие каймы из сажи вокруг рта или носа увели; чивают подозрения на ожог дыхательных путей. Диагноз ОДП подтверждается следующими признаками: имеется ожог носа, губ и языка; опалены волосы в носу; обож; жены твердое и мягкое небо; обожжена задняя стенка глотки; отмечается першениев носоглотке и осиплость голоса; есть одышка, цианоз, затруднение дыхания; если; отоларинголог после прямой или непрямой ларингоскопии констатирует ОДП.Пациентов с ОДП следует госпитализировать в отделения реанимации и интен• сивной терапии.
Эти больные абсолютно нетранспортабельны на протяжении 2-х неI дель, либо до стабилизации витальных функций и устранения угрозы пневмонии и! сепсиса (Жегалов В.А. и др., 2003).\Ранняя интубация трахеи показана больным со стридором, ожогами лица, циркулярными: ожогами шеи, ожогами носа или губ (на всю толщину кожи), отеком глотки или гортани, а также| пациентам, находящимся в бессознательном состоянии или неспособным к самостоятельному\ дыханию. Кроме того, интубация необходима пациентам с отравлением угарным газом или циi анидами.
Промедление здесь может сделать стандартную интубацию невыполнимой (Крафт; Т.М,, Аптон П.М., 1997). Ингаляционная ожоговая травма обычно ограничивается верхними| дыхательными путями до голосовых связок, но при ожоге паром она может распространяться| на все трахеобронхиальное дерево. Выявленная во время поступления пациента гипоксемияI или диффузные инфильтраты, обнаруженные на рентгенограмме, также представляют собойI вероятные прогностические признаки, которые указывают на необходимость ранней интубаI ции и искусственной вентиляции легких. Нормальное Р^02 или нормальная рентгенограмма,I\однако, ни в коем случае не исключают респираторного поражения (Марини Д.Д., Уилер А.
П.,2002).280НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯВследствие поражения нижних дыхательных путей обычно развиваются бронхоспазм ибронхорся. Бронхолитические средства, хотя и эффективные вначале, менее действенны на более поздних стадиях после ожоговой обструкции дыхательных путей.Кортикостероиды не уменьшают отек дыхательных путей, но существенно увеличиваютлетальность, повышая восприимчивость больных к инфекции. Снизить степень отека дыхательных путей на начальном этапе лечения помогает польем головного конца кровати на 30°.Известно, что при ожогах, вовлекающих дыхательные пути, скорость введения жидкости недолжна уменьшаться: неадекватное количество жидкости может привести к недостаточностикровообращения и усилить повреждение дыхательных путей (Марини Д.Д..
Уилер А.П., 2002).У ожоговых больных, доставленных с места происшествия, могут встречаться отравлениядымом с такими токсическими компонентами, как цианиды, аммиак, хлористоводороднаякислота и фосген. Они могут вызвать до пол к и тельные воспалительные изменения со стороны дыхательных путей или специфические отравления. Токсические испарения при сгоранииизделий, содержащих полиуретан (изоляция, стеновые покрытия), содержат цианид водорода,вызывающий тканевую гипоксию и смерть (КрафтТМ.. Anion П.М., 1997).Многофакторные пораженияОжоги кожного покрова нередко сочетаются с ингаляционным поражением органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма.
Такие поражения называются многофакторными. Они возникают у пострадавших, получившихожоги в ограниченных по размерам замкнутых пространствах или в очагах пожара.Для многофакторных поражений характерно наличие тяжелых общих нарушений,особенно в ранние сроки. Ожоговый шок возникает чаще и тяжелее протекает. Нарядус обычными его проявлениями (гиповолемией, олигоанурией, гемоконцентрацией)отмечаются потеря сознания, более выраженные гипогензия, гипоксия, нарушениякоронарного кровообращения.
Летальность при этом значительно выше (Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., 2001).Обычно диагностика термического ожога не представляет трудностей, несколькосложнее на первоначальных этапах определить глубину и площадь поражения, однакопри оказании неотложной помощи это не имеет принципиального значения.Лечение ожогового шокаОт травматического ожоговый шок существенно отличается не только длительностью течения, измеряемой 2-3 сут, но и более длительной эректильной фазой (несколько десятков минут), гемоконцентрацией, выраженными гемореологическимирасстройствами, степенью интоксикации и неизбежностью развития полиорганной,и, в частности, почечной недостаточности.Индивидуализация лечения пострадавших с обширными ожогами и многофакторными поражениями в острой фазе травмы является единственным эффективнымнаправлением профилактики полиорганной недостаточности и снижения летальности пострадавших этого профиля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
