sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 86
Текст из файла (страница 86)
В клинике термических поражений только отход отшироко известных жестких схем лечения шока (Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986)и переориентирование на формулы расчета инфузионной терапии исходя из массытела пострадавшего и площади поражения уже привели к существенному снижениюлетальности в различных группах обожженных.
Этот этап следует считать промежуточным в дальнейшем повышении качества лечения обожженных. Улучшение качественного состава инфузионной терапии, аппаратного и лабораторного мониторинга всочетании с моделированием оптимальной метаболической реакции на травму должны стать главными направлениями в решении этой задачи (Парамонов Б.А, Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).Лйава 10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах281Учитывая гено- и фснотипические особенности ответной реакции на травму каждого конкретного пострадавшего, а также индивидуальные особенности метаболического статуса до травмы, лечение пострадавших в шоке должно быть строго индивидуальным и должно корригировать нарушения О ЦК (Shoemaker W.C., 1987).Основные принципы противошоковой терапии:; 1.Устранение гиповолемии и нарушений микроциркуляции (нормализация ОЦК,Ицентральной гемодинамики).2.
Аналгезия и антиноцицептивная терапия.3. Предупреждение и лечение почечной недостаточности.• 4. Нормализация газообмена (устранение гипоксемии и ацидоза).5. Коррекция водно-электролитного баланса, кислот но-щелочи ого состоянии,белкового обмена, энергетического баланса.6. Уменьшение сосудистой проницаемости.7. Коррекция функционального состояния органов и систем.Цель современной интенсивной терапии ожогового шока: восполнение ОЦК, улучшение реологических свойств крови с одновременной регидратацией интерстициаль(Ного пространства (Сидельников В.О.
и др., 200.1).Противошоковая терапия при ожогах должна начинаться с инфузионноЙ терапии. В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с общей площадью ожога от 15% поверхности тела и с глубокими (III Б-IVст.) ожогами на площади от 10%. Известно, что при такихожогах возникает срыв компенсаторных механизмов с развитием шока.Лечение ожоговых больных строится на соблюдении общих принципов с индивидуальным.Походом к каждому больному.
К общим принципам относится использование у всех обожженных больных препаратов адантогепиого действия т.е. препаратов, близких по своим характеристикам к метаболитам организма человека. Цель вышеуказанной терапии состоит в том, что&овременный уровень знаний патофизиологии ожогового шока предполагает восстановление;!|декватного тканевого метаболизма с максимальным снижением тяжести гипоксических и ре%ерфузионных повреждений тканей (Порембский Я.О., 2000; Сидельников В.О.
и др., 2003).Жри лечении шока обязательным является применение правила «трех катетеров»Инфузионная терапия ожогового шока должна осуществляться с учетом потребностейьного. Единого мнения о том, какой раствор является раствором выбора — коллоидный иликристаллоидный, не сущестиует, здесь важен объем жидкости, а не ее вид. Необходима индивидуальная опенка гидробаланса с учетом физического состояния пострадавшего, его возраста,Юбьема ожоговой травмы и наличия сопутствующей патологии. Если размер ожоговой поверхности установлен точно, а расчет инфу т о н н о й программы адекватен, то выбор инфузионноюраствора имеет незначительное влияние на исход заболевания.
Необходимый мониторинг просматривает контроль наиболее важных показателей состояния гемодинамики — АД, ЦВД,?СС — и диуреза, а также температуры тела и градиента (разницы) «центральной» температуры тела {в пищеводе, прямой кишке или в мочевом пузыре) и на «периферии» (температура кожи дистальных отделов нижних конечностей). В ходе интенсивной терапии необходимоВоддерживать вышеназванные показатели в пределах «стресс-нормы», т.е., чтобы их величинайе изменялась более чем на 20% в сторону снижения или повышения (Гологорский В.А., 1995).Рекомендуемые (усредненные) величины показателей: АД сист.- 130-95 мм рт.ст.; ЦВД —Ю-бОммвод.ст.; ЧСС — 120-100 уд/мин; диурез (без стимуляции) — не менее 0,5 мл/кг МТ/час,»мпературный градиент — 3-4 "С.
Восстановление ОЦК должно проводиться в максимальноЮроткие сроки с максимальным темпом введения жидкости до достижения положительныхвачений ЦВД (Порембский Я.О., 2000).< При относительно слабой оснащенности отечественных ожоговых центров аппаратурой«мониторинга OUK и транспорта кислорода, оптимальным вариантом оценки этих важнейших для характеристики шокового процесса показателей должно стать постоянное наблюдение1АД, ЦВД, пульсом, ЧД и почасовым диурезом в сочетании с определением уровня тканевойИгоксии (Парамонов Б.А., 2000).282НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯИзвестно, что узловым моментом при термическом воздействии на ткани (в связи с их ишемией) является дегидратация интерстиция и потеря им дренажной функции.
Поэтому очевидно,что срочная регидратация интерстиция с целью восстановления его дренажной функции илиснижения концентрации БАВ более важна, нежели восстановление кислородного потока, который может увеличить количество прооксидантов и уровень ПОЛ в ишемизированных тканях.Регидратация интерстициального пространства достигается преимущественным введениемглюкозо-солевых растворов, 50% которых через 30 минут после инфузии оказываются в интерстициальном секторе.
Применяя в ранние сроки после ожога значительные количества коллоидов, можно, вследствие повышения онкотического давления в сосудистом русле, усилитьдегидратацию интерстициального сектора и усугубить повреждение тканей (Порембский Я.О.,200U; Сидельников В.О. и др., 2003).Особенно важно в ранние сроки после ожога (первые 6-8 ч), до повышения мощности систем поддержания гомеостаза, не вызывать дополнительного повреждения тканей увеличениемкислородного потока. В связи с этим необходимо воздержаться от назначения дыхательныхсмесей с повышенным содержанием кислорода в период шока (Биленко М.В., 1989).На наш взгляд, одна из наиболее удачных схем лечения тяжелообожженных в периоде шокапредложена Б.А. Парамоновым (2000), который считает, что оптимальным вариантом инфузионной терапии, учитывая особенности патогенеза этого периода, в первые 8 ч после травмыследует считать бесколлоидную схему.
При проведении инфузионной терапии в первые 8-12 чпосле травмы следует придерживаться бесколлоидной схемы, т.к. коллоиды способствуют аккумуляции воды в легких (Goodwin C.W. et al., 1983). Наиболее физиологично использованиев этом периоде лактата Рингера (лактасола) и антигипоксантов (растворов, содержащих манат,фумарат, сукцинат) приблизительно в равных соотношениях, а также 5% раствора глюкозы всочетании с растворами 5-атомных спиртов (ксилита, рибозы) в соотношении 1:3. Объем вводимых растворов Сахаров должен составлять примерно 25% от общего объема инфузионнойтерапии.
При отсутствии указанных препаратов можно использовать раствор Рингера, 0,9%раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы. Однако при этом варианте лечения общий объемпереливаемых растворов может увеличиваться из-за их низкой биологической активности. К8-12 часу после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС нормализуются, в связи с чем лактасол желательно заменить на индифферентный в плане воздействия наКЩС препарат, например, раствор Рингера или физиологический раствор. Кроме того, в этомпериоде шока возникает необходимость восстановления дренажной функции интерстиция ивыведения из него значительных количеств жидкости с растворенными в ней метаболитами.Несмотря на изменение качественного состава вводимых препаратов, общий подход к лечению остается прежним — восстановление ОЦК под динамическим контролем основных показателей гемодинамики и уровня гипоксии тканей.
Такое лечение должно продолжаться до выведения пострадавшего из шока. При правильном лечении острого периода ожоговой болезниобщий объем жидкости, введенной в первые 8 ч после ожога, должен примерно соответствоватьобъему перелитой жидкости за последующие 16 ч первых суток.Ошибка в оценке массы тела пациента или площади ожоговой поверхности приводит к недостаточному или избыточному объему инфузии.Коллоиды используются в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы (Сутклифф А.Дж., 2002; Порембский Я.О., 2000; Сидельников В.О.
и др., 2003).Учитывая, что начиная с 8-го часа после ожога происходит снижение сосудистой проницаемости, к этому времени следует включать в терапию нативные коллоиды. Оптимальным соотношением между коллоидами и бесколлоидными растворами является соотношение 1:4, т.е.на 1 л переливаемых растворов 250 мл должно приходиться на нативные коллоиды (плазма, 5%раствор альбумина) (Тарасенко М.Ю., 1994). Повышение онкотического давления в сосудистом русле приводит к повторной дегидратации межклеточного пространства с постепеннымвосстановлением его дренажной функции и улучшением трофики тканей. Хорошим действиемобладает нативная плазма в сочетании с 5% раствором альбумина.Растворы на основе ГЭК, в частности, рефортан ГЭК 6%, рефортан ГЭК 10% и стабизолГЭК 6%, позволили значительно повысить эффективность и безопасность инфузионной те-йава 10.
Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах283[рапии ожоговых больных. При введении этих растворов нормализуется водно-электролитныйЁ баланс, снижается патологическая проницаемость эндотелия капилляров, уменьшается накоп| Пение жидкости в интерстициальном пространстве, нормализуется диурез и снижаются отески. Показано (В.А. Brazeal et al., 1995), что именно фракции ГЭКв области 60 тыс. и 350 тыс.'(Дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров и что только эти фракции• эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого сектора в интерс: тициальное пространство в участках повышенной проницаемости стенок капилляров, вызван; ной ожоговой травмой.....
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
