sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 76
Текст из файла (страница 76)
раздел 26.4. Методы оживления). Приранении пищевода — асептическая повязка. При любом повреждении шеи — срочнаягоспитализация в хирургический стационар.9.3.3. Повреждения грудиОбщие вопросы повреждения грудной клеткиСимптомы травматического повреждения груди подразделяются на общие, местные и специфические (Н. Н. Каншин, С. И. Яковлев, 1988).Общие признаки проявляются расстройством дыхания и кровообращения и являются следствием механического повреждения грудной клетки (чаще всего переломыребер), кровотечения, шока.Местными признаками являются наличие раны, кровотечения, признаки переломов ребер и др.Специфическими признаками повреждения грудной клетки служит подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.Подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха через поврежденныйплевральный листок в подкожную клетчатку.
В результате анатомической особенности клетчатки — отсутствия фасций — воздух довольно быстро распространяется нагрудную клетку, шею, лицо, вызывая специфический вид больного. При пальпациимест эмфиземы слышен характерный звук, напоминающий хруст «сухого» снега. Наличие выраженной эмфиземы делает практически невозможным использование убольного перкуторных и аускультативных методов исследования.Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.
Различают четыревида пневмоторакса: открытый, закрытый, клапанный и напряженный.ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС характеризуется наличием свободного сообщенияплевральной полости с внешней средой (см. рис. 9.5). В условиях нормы в плевральнойполости постоянно имеется отрицательное давление — на выдохе минус 5 см, а на вдохе оно увеличивается до минус 10 см водного столба (А.
П. Зильбер, 1978), благодаряэтому происходит расправление легкого и поступление в него воздуха из атмосферы.При проникающем ранении грудной клетки (непременное условие — повреждениепариетального листка плевры) внутриплевральное давление становится равным атмосферному, в результате этого легкое на стороне поражения спадается и уже не может при вдохе расправиться.
Возникновение разницы в давлениях в плевральных полостях неповрежденной половины грудной клетки (отрицательное) и поврежденной(равно атмосферному) вызывает смещение средостения в здоровую сторону (областьотрицательного давления) и его баллотирование при дыхании. Это сопровождаетсясмещением сердца и аорты, перегибом и сдавлением крупных кровеносных сосудов ибронхов. Попадание воздуха в плевральную полость вызывает раздражение рецепторов плевры, что усиливает расстройство дыхания и кровообращения.Глава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях253Рис. 9.5. Схема открытого пневмоторакса.Кроме того, расстройства газообмена усугубляются в связи с возникновением феномена парадоксального дыхания (см.
рис. 9.6). При вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из соответствующего бронха, а в негопопадает лишь небольшая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе стем в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегосялегкого. Во время выдоха насыщенный С0 2 воздух поступает не только в трахею, но иобратно — в спавшееся легкое на стороне повреждения. При каждом вдохе и выдохевоздух, насыщенный С0 3 , как бы перекачивается из сжатого легкого и обратно. Количество его довольно велико — 150—200 мл при каждом вдохе.Рис.
9.6. Схема парадоксального дыхания и смещения средостенияпри открытом пневмотораксе.ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ плевральная полость не сообщается с внешней средой и объем воздуха, попавший в плевральную полость в результате травмыгруди или повреждения легкого, при дыхании не меняется. Если не происходит образования клапанного механизма, закрытый пневмоторакс протекает относительнодоброкачественно: рана довольно быстро закрывается самостоятельно, а имеющееся небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызывает угрожающегожизни состояния, однако требует неотложных мер.ПРИ КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ воздух на вдохе свободно попадает вплевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.
Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним.При наружном пневмотораксе клапаном служат края раны грудной клетки. Привдохе рана раскрывается, пропускает воздух в плевральную полость, а при выдохеспадается и его отток прекращается.Внутренний клапанный пневмоторакс обычно формируется при одновременномповреждении крупного бронха и лоскутной ране легкого. Данный лоскут начинаетвыполнять роль клапана. С каждым вдохом воздух поступает в плевральную полость,не имея пути выхода. При выравнивании внутриплеврального давления с атмосферным, внутриплевральный клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс.НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС является осложнением клапанного пневмоторакса и по своей сути является закрытым.
Его отличием от закрытого пневмо-254НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯторакса является высокое давление воздуха в плевральной полости. Напряженныйпневмоторакс вызывает смешение средостения, коллабирование легких, быстрое нарастание подкожной эмфиземы. Общее состояние пострадавших сданной патологией, как правило, крайне тяжелое.Гемоторакс определяется как скопление крови в плевральной полости. В зависимости от объема крови выделяют малый, средний и большой гемоторакс:— при малом гемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидкости ниже углалопатки);— при среднем объем крови до 1 000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки);— при большом объем крови более 1 000 мл (кровь занимает всю или почти всюплевральную полость).При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и крови (жидкости),последняя образует видимый рентгенологически горизонтальный уровень.
Гемоторакс несет опасность для жизни нарастающим сдавлением легкого и прогрессирующей внутренней кровопотерей.Диагностика. Ведущими методами исследования, помимо специфических объективных данных, являются рентгенография грудной клетки в различных проекциях,пункция плевральной полости и торакоскопия.Лучевой алгоритм исследования при повреждении грудной клетки. Рентгенографияорганов грудной полости демонстрирует повреждения ребер, которые могут сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков.
Если смещение отломков отсутствует, перелом ребер может быть не диагностирован. Это связано со сложностьювыявления линии перелома ребра на фоне подкожной эмфиземы. Следовательно, диагноз «перелом ребер» является, прежде всего, клиническим и может не быть подтвержденпри рентгенологическом исследовании. Травма париетальной, висцеральной плевры иткани легкого при переломе ребер приводит к развитию подкожной и межмышечнойэмфиземы (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), пневмо- и/илигидротораксу, поджатию легкого и смещению средостения в сторону неповрежденного легкого.Показанием к пункции плевральной полости является предполагаемое наличие в нейвоздуха или жидкости (кровь, экссудат).
При наличии воздуха в плевральной полостиместо пункции зависит от общего состояния больного. Если больной может сидеть,пункцию проводят во втором межреберье по средне ключичной линии. Если больнойсидеть не может, а лежит — то в пятом-шестом межреберье, по среднеподмышечнойлинии.Для удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между задней и средней подмышечной линиями (в положении сидя) или ближек задней подмышечной линии (в положении лежа).
Пункцию производят по верхнемукраю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов.Торакоскопия используется при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.Частные вопросы повреждения грудной клеткиЗакрытые повреждения грудиЗакрытые повреждения груди подразделяются на две группы: без повреждения и сповреждением каркаса грудной клетки. Первая группа включает ушибы, сотрясения исдавления, а вторая — переломы ребер и грудины.Ушибы грудной клетки возникают при сильном ударе по грудной клетке, падении натвердый предмет.
Для ушиба характерно повреждение мягких тканей грудной клеткиГлава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях255в виде болезненной припухлости, обычно вызванной внутримышечным или подкожным кровоизлиянием. При наличии данного повреждения необходимо исключитьпереломы ребер и повреждения органов грудной клетки.Неотложная помощь- Местно — холод, не наркотические аналгетики. Консультация хирурга.Сотрясения грудной клетки возникают при падениях с высоты, или сильном, неожиданном, резком и коротком сжатии грудной клетки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
