sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 74
Текст из файла (страница 74)
д. Иногда отмечаютсягенерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомырегрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего, со стороныдвигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями (см. также раздел 14.1.Т. Субарахноидальное кровоизлияние).Примерно в половине случаев УГМ КТ выявляет значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности, а в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности (Л. Б.
Лихтерман,1994).Примечание. Горметония определяется как патологический синдром, характеризующийся сменой резкого напряжения мыши конечностей, их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц (Е. В.Шмидт и соавт., 1976).СДАВЛЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИ обычно возникает приналичии посттравматической гематомы над или под твердой мозговой оболочкой,при вдавленных переломах костей черепа и на фоне посттравматического отек!а головного мозга (см.
раздел 14.2. ОТЕК МОЗГА). Синдром сдавления головного мозгавозникает не сразу, для него характерна определенная динамика процесса:Глава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях247* после травмы головы наступает различная по продолжительности потеря сознания с последующей клиникой сотрясения или ушиба головного мозга;' после восстановления сознания наступает так называемый «светлый промежуток» различной продолжительности, зависящий от скорости и объема внутричерепного кровотечения и от места его локализации.Примечание.
«Светлый промежуток» может быть развернутым, стертым и даже отсутствовать. Это зависит от фона (отек, ушиб мозга), на котором развивается сдавление. В последующем, по мере развитиядислокации мозга, возникает сильная и острая головная боль, рвота, могут появиться эпилептиформныеприпадки и очаговая симптоматика: расширение зрачка на стороне гематомы, гемипарез или гемиплегия,' прогрессирующая утрата сознания. Характерным признаком нарастания дислокации ствола мозга являетсяпоявление и нарастание брадикардии и артериальной гипотеизии. Прогрессирование дислокации вызыва.
ет поражение центров регуляции дыхания и кровообращения с последующей смертью пострадавшего.2. Открытая ЧМТОткрытая ЧМТ ( 0 4 МТ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в условиях повреждения головного мозга.Различают ОЧМТ непроникающие (с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением костей, твердоймозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).3. Сочетанная ЧМТЧМТ является сочетанной (СЧМТ), если механическая энергия, помимо поврежде; ния черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повI реждения.: В основу классификации СЧМТ положены два принципа-.
1) локализация внече!репных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшнойj полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и1 таз, множественные внечерепные повреждения; 2) соотношение черепно-мозговогоt и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраер| ман, 1994).'При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежитвзаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая, эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком.
Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре.Шок вследствие СЧМТ, в отличие от классического травматического шока, можетпротекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубымиi нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологическойсимптоматикой и менингеальными знаками.Примечание. В диагностике сочетанной травмы, помимо анализа динамики клинических симптомов,используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга.
—эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) и др.; дляраспознавания повреждений органов брюшной полости — лапароцентез, лапароскопия; органов груднойклетки — рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д. В сомнительных случаях или при; отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органовбрюшной полости (см. раздел 9.1. ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л.
Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).Неотложная помощь при травмах головыПри УШИБЕ ГОЛОВЫ на месте происшествия следует наложить кровоостанавливающую повязку и доставить больного в травматологический (хирургический) стационар для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения.-248НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯПРИ ЗАКРЫТОЙ, ОТКРЫТОЙ ИЛИ СОЧЕТАННОЙ ЧМТ помощь на местепроисшествия зависит от тяжести травмы и носит, как правило, симптоматическийхарактер. При открытых и проникающих ранениях на догоспитальном этапе мозговую рану закрывают гемостатической губкой с канамицином и накладывают асептическую повязку.
Больного необходимо доставить в травматологический (хирургический) стационар для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения.При наличии сознания пострадавшего следует транспортировать на носилках лежа наспине без подушки. При отсутствии сознания больного транспортируют в устойчивомдренажном положении для предупреждения возможной аспирации при рвоте. Оченьважным резервом улучшения исходов ЧМТ является признание необходимости распознавания и профилактики вторичных повреждений ЦНС уже на догоспитальномэтапе.
И хотя терапевтические возможности этого этапа медицинской помощи существенно ограничены, опираясь исключительно на клиническую симптоматику, необходимо обеспечить проведение самых неотложных жизнеспасительных процедур.При этом следует ориентироваться на следующие данные: гипотензия с систолическимАД менее 90 мм рт. ст., даже если это единичный эпизод, приводит к удвоению числа летальных исходов! А если гипотензия сочетается с дыхательной гипоксией, то лишь 6%пострадавших имеют шансы на благоприятный исход!Таким образом, гипотензия и гипоксемия должны быть предотвращены или незамедлительно купированы.При оказании неотложной помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе всех больных целесообразно делить на две группы: случаи без признаков отека — набухания мозга и случаи с наличием таковых.Для первой группы необходимо: 1) профилактика аспирационного синдрома; санация трахеобронхиального дерева; 2) адекватная оксигенация, ИВЛ в режиме нормовентиляции легких; 3) нормализация ОЦК; 4) регулирование АД (оптимальныйуровень систолического АД в пределах 90 — 140 мм.рт.ст.); 5) подавление болевойимпульсации; 6) применение органопротекторов (антигипоксанты, антиоксиданты);7) использование кортикостероидных препаратов; 8) нейровегетативная блокада (новокаиновые блокады и др.).Для второй группы показано активное лечение внутричерепной гипертензии.
Дополнительно к рекомендациям для первой группы необходимо: 1) ИВЛ в режиме гипервентиляции; 2) салуретики, осмотические диуретики на фоне восстановленногоОЦК(маннитол 1 г/кг массы тела); 3) серно-кислая магнезия 25%-ная 10 мл, 40%-наяглюкоза 20 мл на фоне стабильной гемодинамики.При психомоторном или двигательном возбуждении используют седативныесредства (см. раздел 24.5. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ). Часто решающее значениепри ЧМТ приобретает срочное оперативное вмешательство.Примечание.
Пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся грубыми расстройствами сознания,нарастанием очаговой и общемозговой симптоматики, нарушениями жизненно важных функций, госпитализируют в отделения реанимации и интенсивной терапии. В стационаре продолжают мероприятия понормализации газообмена, гемодинамики, обменных процессов и применяют методы предупреждения илечения отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового крообращения, ликвороциркуляции и метаболизма, а также используют средства и методы защиты мозга от ишемии и гипоксии.
Общееобезболивание, управление газообменом, центральной гемодинамикой, купирование отека мозга и внутричерепной гипертензии, коррекция КЩС, водно-электролитного обмена, нормализация осмотическогодавления и др. производится по общепринятым методикам (А. А. Потапов, 1994).КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯМЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ГОЛОВЫДанные виды терапии подразделяются на консервативное и оперативное лечениеЧМТ.
Оказание квалифицированной и специализированной помощи при травмах го-Глава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях249ловы должно проходить после лучевой диагностики, позволяющей определить объем и глубину поражения. Лучевой алгоритм исследования включает рентгенографиюкостей черепа в прямой и боковой проекциях и компьютерную рентгеновскую илимагнитно-резонансную томографию. Данные исследования позволяют выявить травматические повреждения костей и мягких тканей, выявить гематомы различной локализации, травматические изменения паренхимы мозга.Консервативное лечение ЧМТОбъем, интенсивность и длительность консервативного лечения (КЛ) определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений микроциркуляции и ликворотока, а также наличием осложненийЧМТ, особенностями преморбидного состояния и возрастом пострадавших.
Ведущеезначение для выбора тактики КЛ имеет оценка клинической формы ЧМТ, что определяет субстрат повреждения и тяжесть состояния больных.СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Лечение направлено на снятие избыточных церебральных реакций и восстановление функциональной активности наиболееподверженных микродеформациям стволовых образований мозга. Основные направления при этом-. 1) соблюдение постельного режима сроком на 1 неделю; 2) применениеседативных (элениум, сибазон), гипосенсибилизирующих (димедрол, пипольфен),вегетотропных (платифиллин, беллоид) препаратов в обычных дозах перорально.При выраженных вегетативных реакциях с целью улучшения церебральной микроциркуляции в/в вводят эуфиллин.
Наблюдаемая при сотрясении мозга преходящаяартериальная гипертензия, а также нарушения функции гемато-энцефалическогобарьера приводят к умеренному отеку мозга. В связи с этим оправдано применениевостром периоде дегидратирующих средств, главным образом, салуретиков (фуросемид, этакриновая кислота) по 1 таб. в утренние часы в течение 4—6 сут с коррекциейвозможного дефицита калия (диета, панангин). При нарушениях сна к отмеченнымседативным препаратам добавляют диазепам, фенобарбитал. При сохраняющейся астении целесообразно использовать кофеин (2 мл 10% р-ра 2 раза в сут) и другие психостимуляторы (ацефен, сиднокарб, центедрин по 1 таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
