sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 69
Текст из файла (страница 69)
При сочетанной травме небходимопомнить о том, что все диагностические мероприятия (рентгеновское исследование,ультразвуковое сканирование и др.) должны выполняться в условиях минимальнойдинамической нагрузки. Диагностическая аппаратура приспосабливается к пациенту, ане наоборот!2.3. Эндоскопические методы исследованияЭндоскопические методы исследования позволяют увидеть и воздействоватьна патологический процесс на всей протяженности желудочно-кишечного тракта.В. С.
Савельев и соавт., (1986), считают показанными эндоскопические исследованиявсем больным, поступившим в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него. Наиболее распространенными методами эндоскопического исследования в неотложной хирургии являются фиброэзофагогастроскопия,колоноскопия, фибробронхоскопия, лапароскопия и др.Противопоказания определяются индивидуально и зависят от состояния больных.Абсолютным противопоказанием к эндоскопии считается острая сердечно-сосудистаяпатология (острый инфаркт миокарда, коллапс, сердечно-сосудистая декомпенсация,инсульт).Глава 9.
Неотложная помощь при хирургических болезнях2312.4. Хирургические методы исследованияК данным методам исследования относятся пункции различных отделов брюшнойполости, лапароцентез и лапароскопия.Пункция брюшной полости относится к одним из наиболее старых, но недостаточно информативных дополнительных методов исследования. В настоящее время кдиагностической пункции брюшной полости прибегают лишь в исключительных случаях(В. М. Буянов, 1986):• у больных с асцитом, когда имеется подозрение на прободение полого органаи развивающийся перитонит;* у больных с сочетанной черепномозговой травмой, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при подозрении на внутрибрюшное кровотечение или на повреждение полых органов, когда бессознательное состояние не позволяет по клиническимпризнакам дифференцировать катастрофу в брюшной полости, а крайне тяжелое состояние — произвести диагностическую лапаротомию.Если при асците пункция безопасна, то при внутрибрюшном кровотечении — нет.В таких случаях более безопасным и диагностически более ценным является модификация пункции, так называемый лапароцентез с применением методики «шарящегокатетера».В дифференциальной диагностике большое значение имеет пункция Дугласовапространства.
Эту пункцию чаще делают гинекологи при подозрении на нарушеннуювнематочную беременность. В экстренной хирургии возможно проведение диагностической пункции гнойников под контролем УЗИ, других отделов брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, гнойники печени) и забрюшинного пространства.В тех случаях, когда клиническая картина заболевания неясна, а правильный диа; гноз не может быть установлен другими методами исследования, прибегают к лапароскопии.I;Показания к экстренной диагностической лапароскопии следующие (В.
М. Буя[ нов, 1986):I1. Подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гине|кологическое или урологическое заболевание.i2. Подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника).I3. Подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущем|ленной грыжи.$4. Подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникаюIщих травмах живота.5. Подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки.6.
Подозрение на острую кишечную непроходимость.7. Неясная клиническая картина острого холецистита и холецистопанкреатита сцелью дифференциальной диагностики.8. Подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт).9. Подозрение на острый панкреатит.Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопии.Абсолютные противопоказания: острый инфаркт миокарда, декомпенсация кровообращения и дыхания любого происхождения, коллапс, наличие каловых свищей,множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрениена торакоабдоминальное ранение (прямое сообщение брюшной и плевральной полостей).Относительные противопоказания: невправимость грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия, бронхиальная астма11:232НЕОТЛ ОЖН Ы Е СОСТОЯ НИЯс частыми обострениями, пневмония, гипертоническая болезнь с высокими цифрамиартериального давления, коматозное состояние.3.
Лабораторные методы обследованияИз лабораторных методов исследования первостепенное значение имеют общийанализ крови, гематокрит, КЩС, электролиты плазмы и эритроцитов. Информативен общий анализ мочи. Наличие в моче эритроцитов может указывать на почечнуюколику, глюкозурия характерна для диабета и т. д.В остальном объем обследования зависит от клинической картины основного заболевания.Вопросы диагностики и леченияПри обследовании больного с острой абдоминальной патологией врач должен датьответ на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента:Первый вопрос - ИМЕЕТСЯ ЛИ НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ЕГО ОСМОТРА.Второй вопрос - НУЖДАЕТСЯ ЛИ БОЛЬНОЙ В ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИВ МОМЕНТ ЕГО ОСМОТРА.НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГОПРЕДСТАВЛЯЮТ:1.
Наружное или внутреннее острое кровотечение (см. Глава 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ, атакже следующий раздел данной Главы: 9.2. ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ)в сочетании с нарушением периферического кровообращения (см. раздел 8.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЙ).2. Дефицит жидкости или электролитов (см. Глава 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН).3.
Распространенный воспалительный процесс (перитонит).При наличии вышеуказанных факторов риска необходимо принять срочные мерыпо их ликвидации.Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТКак только обнаруживается, что у больного возникла кровавая рвота и/или мелена, следует начинать проводить комплекс интенсивных мероприятий, направленныхна стабилизацию гемодинамики и вывод пострадавшего из состояния декомпенсациипо важнейшим параметрам организма (см.
Глава 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).В большинстве случаев характер кровотечения позволяет на первоначальных этапах лечения применить консервативную гемостатическую терапию. Ее условно можно разделить на общую и местную.Общая гемостатическая консервативная терапия1. Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды ипищи, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом.Примечание. Следует знать, что сосудосуживающего эффекта пузырь со льдом не дает, но оказываетдисциплинирующее влияние на больного.2.
Показаны средства, обладающие гемостатическими и ангиопротективнымисвойствами. Препаратом выбора для этой цели является дицинон. Гемостатическоедействие дицинона (синонимы: этамзилат, циклонамид) при в/в введении начинается через 5—15 мин, максимальный эффект наступает через 1-2 ч, действие длится4—6 ч и более. Вводят в/в 2—4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4—6 ч по 2 мл. Можновводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.3. В комплекс общих гемостатических мероприятий включают применение внутривенной капельной инфузий 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 млГлава 9.
Неотложная помощь при хирургических болезнях233через каждые 4 часа; 5—10% р-р аскорбиновой кислоты по 1—2 мл в/в, 10% р-ра кальция хлорида (до 50—60 мл/24 часа) в/в, в/м введение 1% или 0,3% р-ра викасола (соответственно, 1—2 и 3—5 мл).4. При массивных кровотечениях теряется большое количество белков, главнымобразом, альбуминов.
Инфузионая терапия проводится в соответствие с протоколом,приведенном в разделе: 9.2.2. Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений.Примечание. \. Не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения.2. Хлорид кальция и аскорбиновая кислота не действуют на идущее кровотечение, более целесообразны для профилактических целей.3. Викасол начинает оказывать гемостатический эффект через 12-18 ч после введения в организм.Местная гемостатическая консервативная терапия1.
Простым и доступным, но малоэффективным средством местной гемостатической консервативной терапии является прием кубиков льда per os.2. Местным гемостатическим эффектом при приеме peros, обладают 10% р-р кальция хлорида, 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты, 0,2% р-р тромбина и некоторые другие препараты. Можно использовать измельченную гемостатическую губкуper os по 1 столовой ложке каждые 1—2ч.3.
В настоящее время широко используется проведение местного гемостаза черезэндоскоп в виде диатермокоагуляции, инъекции различных препаратов в подслизистый слой вблизи источника кровотечения, орошения места кровотечения гемостатическими растворами, пленкообразующими препаратами, наложение кровоостанавливающих клемм на кровоточащий сосуд.Если больной поступает в критическом состоянии, принимающий его врач долженоказать неотложную помощь и после этого или параллельно с проводимым лечениемпроконсультировать больного у хирурга. До его осмотра и определения окончательногодиагноза следует воздержаться от введения больному наркотических препаратов.Ответ на второй вопрос - НУЖДАЕТСЯ ИЛИ НЕТ БОЛЬНОЙ В ЭКСТРЕННОЙОПЕРАЦИИ — заложен в показаниях к проведению экстренного оперативного вмешательства:• профузное кровотечение;• продолжающееся, не поддающееся консервативной терапии кровотечение;перфорация полого органа;• наличие воспаленного или некротизированного органа;наличие гнойного очага;" наличие кишечной непроходимости.Зная это, врач при обследовании больного должен целенаправленно искать признаки кровотечения, местного или разлитого перитонита, кишечной непроходимости.Острый аппендицит является наиболее частой причиной местного или разлитого перитонита, затем по частоте возникновения идет острый холецистит, прободениегастродуоденальной язвы, острый панкреатит, динамическая или механическая непроходимость кишечника, острый сальпингит, закрытая травма живота, брыжеечныйлимфаденит (мезаденит), региональный илеит (болезнь Крона), острый дивертикулит, острый язвенный колит и т.
д.Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты может вызвать клинику острого живота.Кроме этого, существует еще целый ряд различных заболеваний, при которых возможно появление клиники «ложного острого» живота, но их описание здесь не приво-234НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯдится, т. к. главная задача данного раздела книги — дать алгоритм решений и действийпри обследовании больных с подозрением на острые заболевания органов брюшнойполости.9.2. ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯОстрая кровопотеря представляет собой синдром, возникающий в ответ на первичное уменьшение ОЦК..Патогенез.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
