sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 64
Текст из файла (страница 64)
Временная остановка кровотечения (кровоостанавливающий жгут, зажим, давящая повязка, пальцевое прижатие артерии, тугая тампонада раны, противошоковыйкостюм и др.);3. Восполнение объема циркулирующей крови (солевые растворы через рот, инфузии кровозамещаюших растворов в подкожную клетчатку, внутривенно, внутрикостно, внутриартериально) с ориентацией на ответную реакцию организма — системноеартериальное давление должно находиться выше критического уровня (80 мм рт.ст.).Не потеряла практического значения программа трансфузионной терапии травматического шока В.
А. Климанского, Я. А. Рудаева, 1984 (см. табл. 8.2);4. Использование фармакологических препаратов вазотропного и кардиотропногодействия.5. Проведение мероприятий по поддержанию внешнего дыхания (санация трахеобронхиального дерева — профилактика и устранение аспирационного синдрома, интубация трахеи, ларингеальная маска, Комбитрубка, коникотомия, вспомогательнаяНЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ214или заместительная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе);6.
Обезболивание и блокирование эмоционально-стрессовых реакций: новокаиновые блокады, нестероидные противовоспалительные препараты, например, кетонал 100-200 мг изолировано или в сочетании с опиатами (фентанил 0,1 мг внутривенно) или опиоидами (трамадол 100 мг внутривенно), чрезкожная электроаналгезия,воздействие на биологически активные точки и др.;7. Иммобилизация зон переломов, обширных мягкотканных повреждений, сосудов, нервов (транспортные шины, вакуумные матрасы, жесткие щиты, воротник типаШанса и др.);8.
Местное охлаждение поврежденных участков тела (гипотермические пакеты,импровизированные холодные компрессы, лед, снег, вода);9. Органопротекторы (антигипоксанты, антиоксиданты, иммуномодуляторы);10. Кортикостероидные гормоны;11. Профилактика и лечение жировой эмболии (липостабил, глюкозо-новокаиновая смесь, перфторан и др.).Таблица 8.2. Программа трансфузионной терапии травматического шока(В. А.
Климанский, Я. А. Рудаев, 1984)СтепеньшокаКровопотеря,лСредства инфузионной терапииИтогокровьколлоиды | кристаллоидыНа догоспитальном этапе0,5-1,00,6I0,61,0-1,50,40,6II1,01,5-2,00,70,8III0,52,0На госпитальном этапе0,4I0,5-1,00,40,4"II1,0-1,50,50,61,5III0,61,5-2,01,00,42,0Суммарные дозы инфузионных средств на догоспитальном и госпитальном этапахмедицинской эвакуацииI0,5-1,00,40,61,0II1,0-1,50,51,02,51,0III1,5-2,01,54,01,41,1При поступлении больного с шокогенной травмой в стационар для оценки его состояния приходится учитывать большое число факторов. Прежде всего, необходимовыделить ведущие повреждения, число и тяжесть локальных травм.В ситуации дефицита времени, ограниченности объективной информации зачастую врачу бывает трудно избежать субъективизма и ошибок.
Нередко сочетание двухили более тяжелых повреждений затрудняет определение ведущей, доминирующейтравмы. Все это усложняет диагностику и выбор лечения.Поэтому при поступлении в приемное отделение пострадавшего с тяжелой шокогенной травмой должна быть принята следующая тактика:I.
Дежурный врач проводит первичное обследование.Первичное обследование должно иметь своим результатом следующие данные:— уровень сознания больного— количество и ритм дыхательных движений;— обнаружение инородных тел во рту, глотке, а также обструкции трахеи;— АД и ЧСС;— наличие подкожной эмфиземы в области грудной стенки, шеи, лица;— наличие деформации грудной клетки — западение, выпячивание, флотация;— наличие или отсутствие дыхательных шумов (признак пневмоторакса и гемоторакса;— наличие или отсутствие влажных хрипов (признак аспирации)Глава 8. Шоковые состояния215И.
На основании данных первичного осмотра врач приемного отделения убеждается, что имеет дело с шокогеннои сочетаннои или множественной травмой, созываетконсилиум по сигналу «SOS» и решает вопрос о необходимости вызова реанимационной бригады.Ш. Консилиум должен состоять из ведущих специалистов: реаниматолога, нейрохирурга, травматолога, хирурга и др. (по профилю выявленных повреждений), в ночное время — из ответственных дежурных.Желательно, чтобы все диагностические и неотложные лечебные мероприятияпроводились указанными специалистами одновременно.При проведении детального обследования действия должны быть направлены на:• оценку обшего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой дыхательной недостаточности, черепно-мозговых повреждений;диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;выявление повреждений позвоночника, таза;выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойку кожи и клетчатки;определение характера и размера ранения мягких тканей.После детального обследования пострадавшего консилиум выделяет ведущее повреждение (см.
табл. 8.3), и вырабатывает тактику ведения такого больного.Таблица 8.3. Ведущие повреждения по группам сочетанных травмГруппаIIIIIIIVVVTVIIОсновные группысочетаннои травмыСочетанная травмаголовного мозгаВедущее повреждениеТяжелаячерепно-мозговаятравма;ушибмозгаспереломами костей свода и основания черепа или безтаковых, сопровождающийся коматозным состоянием илигрубымиочаговымивыпадениями;внутричерепнаягематома,тяжелаячелюстно-лицеваятравмасповреждением основания черепаСочетанная травмаТравма позвоночника с нарушением проводимостиспинного мозгаспинного мозга, тетраплегия или глубокий тетрапарез,параплегия или глубокий парапарезСочетанная травмаПовреждение сердца, аорты, обширные разрывы легких скровотечением,напряженнымпневмотораксом,грудифлотирующая грудь, двусторонний и одностороннийгемопневмоторакс,травматическийоткрытыйпневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени,разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота вгрудную полостьРазрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки сСочетанная травмакровотечением в брюшную полость, разрывы полыхживотаорганов живота.
Внутренние и наружные разрывы почек скровотечениемСиндром длительного раздавливания, отрывы бедра,Сочетанная травмаопорно-двигательного голени, плеча; переломы крупных сегментов конечности сповреждением магистральных сосудов, переломы костейаппарататаза с повреждением переднего и заднего полукольца,переломы двух и более сегментов конечностиСочетание ведущих повреждений головного и спинногоСочетанная травмадвух и более полостей мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы вразличных вариантах(областей)Сочетанная травма без Без ведущего повреждения (множественные неопасные дляведущего повреждения жизни повреждения; сотрясение и ушибы I степениголовного мозга; переломы позвоночника с частичнымповреждением спинного мозга, переломы костей лицевогоскелета,переломыреберсмалымисреднимгемопневмотораксом, ушибы и ссадины брюшной стенки,внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры;открытыеизакрытыепереломыконечностей,изолированные переломы костей таза, травматическаяасфиксия легкой и средней степени тяжести216НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯIV.
После выделения ведущих повреждений и оценки общего состояния пострадавшего консилиум принимает решение о вариантах госпитализации:— в операционную для экстренных хирургических вмешательств, которые предпринимаются при остром внутреннем кровотечении, разрыве полых органов, повреждениях, препятствующих нормальному функционированию жизненно важных органови систем, а также снижающих эффективность реанимации;— в отделение реанимации для стабилизации жизненно важных функций, противошокового лечения и подготовки к отсроченному хирургическому вмешательству;— в специализированное отделение для лечения по профилю, для планового, восстановительного, корригирующего, косметического хирургического вмешательстваи. т.
д.V При терминальном состоянии у пациента персонал приемного отделения приступает к сердечно-легочной реанимации.8.3.4. Принципы лечения ожогового шокаПосле купирования болевого синдрома при лечении ожогового шока, так же каки травматического, на первое место выходит инфузионная терапия. Ее продолжительность и объем зависят от степени ожога, его поверхности и состояния защитно-приспособительных функций организма. Инфузионная терапия лечения ожогового шокапредставлена в табл.
8.4. Тактика лечения данной патологии приведена в Главе 10.ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.Таблица 8.4. Программа трансфузионной терапии ожогового шока(В. А. Климанский, Я. А Рудаев, 1984)Тяжесть шока: от легкого до крайне тяжелого1-2-е суткимаксимум, лминимум, лКоллоидные растворыПлазма (нативная,^ухая)0,8-1,20,0-0,6Полиглюкин0,8-1,60,4-1,6Реополиглкжин0,8-1,60,4-0,8Кристаллоидные и другие растворыСолевые0,8-0,30,4-1,2Глюкоза0,4-0,80,0-0,4Бикарбонат натрия (4,8%)0,2-2,00,2-0,8Лактасол0,4-0,80,8-1,0Маннитол (20%)0,2-1,00,2-0,6Новокаин (0,1%)0,4-0,60,4-0,4ВСЕГО5,8-11,83,4-7,88.3.5. Принципы лечения септического шокаНеотложному хирургическому лечению подлежат все очаги инфекционного воспаления, как первичные, так и вторичные, которые должны быть диагностированыи санированы в самый короткий срок (вскрытие, вторичная хирургическая обработка, дренирование).
Хирургическим методам санации инфекционных очагов принадлежит основная роль в борьбе с интоксикацией организма. Без их правильногои своевременного проведения любое другое лечение окажется бесперспективным.Исходя из вышеизложенного, естественной рекомендацией для начала лечения данной патологии была бы оперативная санация септического очага. Однако это не так.Кратковременность протекания процесса и его бурный характер буквально в течениенескольких часов приводит к декомпенсации жизненно важных функций, без коррекции которых речи о взятии больного на операционный стол быть не может, тем более,Глава 8. Шоковые состояния217что в настоящее время нет единой оперативной тактики лечения данной патологии.Исходя из этого, объем неотложной помощи при лечении септического шока долженбыть следующим:1.
Устранение признаков ОДН и ОССН. По показаниям — перевод на ИВЛ.2. Нормализация показателей центральной гемодинамики путем использованиявнутривенных инфузий декстранов, кристаллоидов, глюкозы и др. растворов под контролем ЦВД и почасового диуреза.3. Коррекция основных показателей КЩС и водно-электролитного баланса.4. Превентивное лечение неизбежного для данной патологии дистресс-синдромалегких.5. Антибактериальная терапия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
