sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 67
Текст из файла (страница 67)
В тех случаях, когда задержка стула и газов происходит остро и внезапно, больнойобычно сам указывает на этот симптом. Труднее оценить случаи, когда такая задержкаразвивается постепенно и объясняется самим больным как запор. Это часто встречается при непроходимости толстого кишечника, вызванной опухолью. В тех случаях,когда просвет кишечника закупорен не полностью, запор может периодически сменяться диареей; при полной закупорке происходит прекращение выделения газов иотсутствует стул. Следует выяснить, сопровождает ли задержку стула и газов боль,вздутие живота и рвота.Поносы иногда могут быть следствием токсического раздражения брюшины и тогдаявляются одним из первых симптомов перитонита.
У детей и молодых людей, как и приретроцекальном расположении отростка у взрослых, появляется частый стул, трактуемый больным как понос. При абсцессах малого таза, возникших на почве аппендицита,и в случаях гнойного воспаления фаллопиевых труб также иногда появляется понос, который сопровождается болью и болезненностью при пальпации в области гилогастриума.
Это является, по-видимому, следствием перехода воспалительного процессас малого таза на брюшину сигмовидной кишки. Повторяющиеся несколько раз в деньпозывы на стул, наличие в кале небольшого количества коричневатой слизи свойственныабсцессу Дугласова пространства. Следует обязательно спросить больного, не было лив стуле крови, гноя, слизи или паразитов.Понос встречается при многих острых заболеваниях. Внезапная диарея может возникнуть на фоне кишечной инфекции (дизентерия, брюшной тиф, холера), пищевойтоксикоинфекции (см. Глава 17. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ) или острогоизъязвления толстого кишечника (например, при язвенном колите, ишемическомколите, болезни Крона).
При кишечных инфекциях стул обычно частый, обильный,водянистый; при язвенном поражении кишечника жидкий стул имеет большую примесь крови, слизи и гноя.Диарея при системных заболеваниях обычно бывает менее выражена, чем при кишечной инфекции, и обычно оттесняется на второй план более серьезными симптомами основного заболевания.При длительной диарее любой этиологии наступают дегидратация различной степени тяжести и дизэлектремия, требующие целенаправленного лечения.9.1.4. Кровотечения при острой патологииорганов животаПри диагностике кровотеченией на фоне острой патологии органов брюшной полости следует придерживаться следующего алгоритма обследования:1. Установление факта кровотечения.Глава 9.
Неотложная помощь при хирургических болезнях2252. Установление источника кровотечения.3. Вид кровотечения.4. Степень кровопотери.Кровотечения при острой патологии органов живота могут быть трех типов:1. В просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).2. В свободную брюшную полость.3. В забрюшинное пространство.9.1.4.1. Наиболее частой причиной кровотечений в просвет ЖКТ является язвеннаяболезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — от 55 до 85% всех случаев острыхжелудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) (В.
Т. Зайцев и соавт., 1984; В. Д. Братусьисоавт., 1984; R. GajoncoaBT., 1980, и др.). Варикозное расширение вен пищеводаи кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 5— 18% случаев (В. И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеварительного канала составляют 8—10% (В. И. Стручков и соавт., 1977).Кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса встречаются в 2,5—7,5 % всех случаевОЖКК (В. Т.
Зайцев и соавт., 1989).Кровотечения в просвет ЖКТ клинически проявляются РВОТОЙ КРОВЬЮ, чащевсего типа «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ», И МЕЛЕНОЙ. (Первая характерна для ОЖКК изверхних отделов ЖКТ: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: толстый кишечник, прямая кишка, — из заднегопрохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь).При оказании неотложной помощи при данной патологии нужно всегда помнить, чтоугрозу для жизни больного представляет непосредственно само кровотечение, а не вызвавшая его причина; поэтому при проведении интенсивной терапии все должно быть направлено на остановку кровотечения и восполнение ОЦК.Что должно вызвать наибольшую настороженность у врача: просто мелена или мелена в сочетаний с кровавой рвотой? БЕССПОРНО, СОЧЕТАНИЕ МЕЛЕНЫ С КРОВАВОЙ РВОТОЙ УКАЗЫВАЕТ НА ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИЙ ОБЪЕМ И ТЕМПКРОВОПОТЕРИ, ЧЕМ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ МЕЛЕНЕ.
Истекающая кровь(например, из язвы желудка) не успевает полностью поступить в кишечник, и ее избыток выводится из полости желудка с рвотой, однако это наблюдается не всегда. Привысоких источниках кровотечения (например, язва пищевода) возможно наличиекровавой рвоты при незначительных по объему кровотечениях, а при низких источниках (например, постбульбарные язвы) даже обильное кровотечение будет протекатьбез кровавой рвоты.
Кровотечение в полость кишечника чаще всего бывает безболезненным и проявляется меленой только спустя несколько часов. До ее появления намысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больноговнезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении,особенно с приподнятым ножным концом, однако с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности (см. Глава 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА).Решающим в данном случае может быть лабораторное исследование красной крови,пальцевое исследование прямой кишки.9.1.4.2. Кровотечения в свободную брюшную полость наиболее часто возникают привнематочной беременности и разрыве паренхиматозных органов, сосудов брыжейкипри травме, разрыве аневризмы брюшного отдела аорты (см.
раздел 9.3.4. Повреждения живота).9.1.4.3. Забрюшинные кровотечения встречаются значительно реже вышеуказанных; их возникновение наиболее часто отмечается у больных с травмой забрюшинного пространства, нарушениями свертываемости крови или в результате разрывааневризмы брюшного отдела аорты. Кровоизлияния в забрюшинное пространствоR. 1.4ft1226НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯвызывают иррадиацию болей в спину. Боли по характеру постоянные, нарастающейинтенсивности.
Если кровоизлияние захватывает поясничные мышцы, боли будут иррадиировать в область передней поверхности бедра и усиливаться при движении.Клиническое обследование больного с острой патологией органовбрюшной полостиЕсли острое заболевание органов брюшной полости проявляется описанными выше симптомами, то дополнительную информацию даст осмотр больного по следующей схеме:1) анамнез заболевания,2) общий статус,3) местный статус,4) рвотные массы и стул,5) дополнительные методы обследования.1.
Анамнез заболеванияТщательный сбор анамнеза по классической схеме имеет большое значение дляправильной диагностики заболевания и довольно часто может заменить или бытьхорошим подспорьем самым современным дополнительным методам обследования.Некоторые болезни характерны для определенного возраста. Например, инвагинациячаще встречается у детей до двух лет, острая опухолевая механическая непроходимостьочень редко возникает у людей моложе 30 лет, несколько чаще от 30 до 40 лет, но нужно о ней всегда помнить, когда больному 40 лет и более. Прободение язвы желудкаочень редко возникает у людей -моложе 15 лет, острый некроз поджелудочной железыне встречается в молодом возрасте.
Острое воспаление желчного пузыря, перекручивание кисты яичника развиваются чаще в среднем возрасте. Клиническая картинанекоторых острых заболеваний органов брюшной полости несколько изменяется взависимости от возраста. Примером может служить острый аппендицит, который упожилых людей и детей очень часто протекает атипично, под «маской» различныхзаболеваний. Начало болезни и симптомы, сопутствующие ей, нужно определить повозможности точно, ибо это иногда облегчает постановку диагноза. Почечная и печеночная колики, острый аппендицит нередко начинаются ночью. Очень важно узнать,не связано ли начало болезни с физическим напряжением, под влиянием которогоиногда может произойти разрыв трубы при внематочной беременности или перфорация-язвы желудка.
При переносе тяжести может ущемиться грыжа. Не следует забывать о тупой травме живота, так как иногда небольшой ушиб или незначительноепадение больного может быть причиной разрыва кишечника или паренхиматозныхорганов. Следует также узнать, какие лекарства принимал больной до начала заболевания. Применение слабительных веществ (горькой соли, касторового масла) обостряет воспаление червеобразного отростка.
Характер возникновения болей также имеетбольшое значение. Внезапное острое начало болезни среди полного благополучия характерно чаще всего для прободения язвы желудка. Сильная неожиданная боль, которой сопутствует обморочное состояние, встречается при разрыве трубы в случае внематочной беременности, при перекручивании кисты яичника, а иногда и при остромнекрозе поджелудочной железы. Обтурационная непроходимость кишечного трактахарактеризуется болями типа колик. Странгуляционная непроходимость кишечниканачинается обычно острыми неожиданными болями.
Внезапное усиление болей приостром аппендиците свидетельствует о его перфорации. В этих случаях очень важноточно установить время, когда наступило прободение.Глава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях2272. Общий статус больногоКонечной целью общего осмотра больного при острой патологии органов брюшной полости является диагностика заболевания и его осложнений, причем иногдапоследствия (например, ги повод ем ический шок) по своей значимости для жизни могут быть более существенны, чем первопричина. Исходя из этой установки, в первуюочередь следует обращать внимание на наличие признаков нарушения периферического кровообращения, изменения тургора кожи, дегидратации, внутреннего кровотечения.Кожные покровы.
Пониженная температура кожных покровов в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом являются признаками недостаточности кровообращения (исключить шок!). Бледные кожные покровы могут указывать на наличиекровотечения. Желтушность кожных покровов в сочетании с болями в правом подреберье будет указывать на наличие механической желтухи. Снижение тургора кожиможет являться признаком дегидратации и т. д.Сердечно-сосудистая система.
Сложно представить тяжелую острую патологиюорганов брюшной полости без соответствующей реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахи- или брадикардии, гипотензии, нарушений в системемикроциркуляции и т. д. Данные патологические сдвиги являются закономерными,довольно легко диагностируются и требуют своевременной коррекции. Сложностив плане дифференциальной диагностики возникают при болях в животе кардиального генеза. Это наиболее типично для абдоминальной формы заднедиафрагмальногоострого инфаркта миокарда. Настораживающими факторами являются признаки острой сердечной недостаточности и перегрузки малого крута кровообращения (обратите внимание на набухание шейных вен, возможное появление влажных мелкопузырчатых хрипов в задненижних отделах легких симметрично с двух сторон), внезапновозникшие аритмии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
