sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 62
Текст из файла (страница 62)
Кожные покровы бледные, холодные,липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровотоквосстанавливается очень медленно. Артериальное систолическое давление сниженодо 90-70 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, учащенный — 110-120 в 1 мин. Центральное венозное давление снижено.
Дыхание поверхностное.При шоке III степени состояние больного крайне тяжелое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровыбледные, холодные с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногдаурежено. Пульс частый — до 130-140 в 1 мин. Артериальное систолическое давлениенизкое — 70-50 мм рт.ст. Центральное венозное давление — 0 или отрицательное. Прекращается мочеотделение.При шоке IV степени отмечается преагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс частый,слабого наполнения, артериальное систолическое давление 50 мм рт.ст. и ниже».Н.М. Федоровский, в главе «Шок», опубликованной в книге: Анестезиология иреаниматология: Учебник / Под ред.
О.А. Долиной. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002.-552 с: ил. — (Серия «XXI век»), приводит нижеследующуюклассификацию гиповолемического шока:«В зависимости от степени тяжести различают 4 стадии шока:I (легкая степень) — снижение систолического АД до 100-90 мм рт.ст., тахикардиядо 100-110 в минуту, шоковый индекс 1,0-1,1 (см. ниже: Критерии контроля шока);208НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯII (средняя степень) — снижение систолического АД до 80-70 мм рт.ст., тахикардиядо 120-130 в минуту, шоковый индекс 1,5;III (тяжелая степень) — систолическое АД ниже 70 мм рт.ст., тахикардия свыше 140в минуту, шоковый индекс более 2, кровопотеря более 20% ОЦК;IV (крайне тяжелая степень) — АД ниже 60 мм рт.ст., тахикардия более 140 в минуту,шоковый индекс более 2, кровопотеря 40-50% ОЦК».Критерии контроля шокаВ качестве экспресс-диагностики шока можно использоватьопределение «шокового индекса» (ШИ) — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин к величине систолического давления (П.
Г. Брюсов, 1985).Нормальная величина ШИ - 60/120 = 0,5Примечание. 60 — ЧСС в 1 мин, 120 — нормальная величина систолического АД в мм рт.ст.При шоке I ст. (кровопотеря 15-25% ОЦК) ШИ=1 (100/100),при шоке II ст. (кровопотеря 25-45% ОЦК) ШИ=1,5 (120/80),при шоке III ст. (кровопотеря более 50% ОЦК) ШИ=2 (140/70).В диагностике шока на первоначальном этапе используют общедоступные клинические тесты, на втором — лабораторные и специальные методы исследования. В конечном итоге контроль направлен на выяснение механизмов возникновения шока, определения его глубины и эффективности проводимых мер, при помощи анализа показателей,представленных в виде двух групп: «давление/кровоток» и «транспорт 02» (см.
выше),а какой классификацией шока Вы будете пользоваться, не имеет принципиальногозначения.Для адекватного лечения необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО,ОЦК, ЧСС и их ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием,'вязкостью крови и гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких, основными биохимическими параметрами, определением температурного градиента между кожными покровами и прямойкишкой и т.
д. Вообще, по данному разделу можно сказать, что здесь предела нет ибыть не может. Очень многое в объеме исследований зависит от уровня оснащенностиконкретного лечебного учреждения. При умелом подходе к вопросам оценки полученной информации можно обойтись минимумом, и, в то же время, самые совершенныеметоды исследования, выполненные по расширенной программе, не помогут больному, если врач не может их правильно интерпретировать.Экспериментально-клиническое обоснование принциповлечения шоковых состоянийПрежде, чем излагать современные принципы лечения шока, кратко остановимся на истории данного вопроса. Примерно до начала шестидесятых годов прошлогостолетия в лечении гиповолемического шока первостепенное значение придавалосьиспользованию сосудосуживающих средств, а вопросам инфузионной терапии неуделялось должного внимания.
В самом деле, внутривенное, а еще лучше внутриартериальное введение мощных сосудосуживающих средств типа адреналина или норадреналина способно, образно говоря, поднять с постели даже умирающего больного.Однако как у экспериментаторов, так и у клиницистов, вызывало недоумение последующее, и очень быстрое, возвращение к исходному уровню состояния больного сдальнейшим прогрессивным и часто необратимым ухудшением состояния. Вопросылечения зашли в тупик и требовали разработки принципиально новых подходов.
Помере накопления клинико-экспериментальных данных и результатов изучения системы микроциркуляции было установлено, что организм значительно хуже переноситгиповолемию, чем анемию.Глава 8. Шоковые состояния209Снижение объема циркулирующей плазмы на 20% сопровождается падением АДдо 80 мм рт. ст., тогда как снижение объема циркулирующих эритроцитов на 20% достаточно хорошо компенсируется организмом. Эти и аналогичные данные позволилиCollins (1964) высказать следующее: «Необходима переоценка классического лечениягеморрагического шока, предусматривающего поддержание АД вазопрессорами и массивной гемотрансфузией».
Другие авторы в это же время (Rozenberg, Heller, 1964), высказывают мнение, что использование катехоламинов при лечении гипотензии должно быть вообще запрещено.В настоящее время вопрос использования катехоламинов при лечении шоковыхсостояний остается по-прежнему актуальным. Тактика их использования во многомзависит от этапа оказания неотложной медицинской помощи и будет изложена несколько позже.8.3.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ШОКА8.3.1. Принципы лечения гиповолемического шокаНапомним основные патофизиологические характеристики шока:1. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК.2. Низкий СВ.3. Низкое ДЗЛК.4. Симпатоадреналовая реакция.5. Высокое ОПСС.6. Расстройство насосной функции сердца.7. Гипоксия клеток в сочетании с ацидозом и накоплением лактата.В аспекте этих положений, лечение шоковых состояний должно включать оказание помощи по жизненным показаниям и целенаправленное воздействие на основные патогенетические звенья:• немедленная остановка кровотечения, при необходимости адекватное обезболивание;• катетеризация подключичной вены и адекватная инфузионная терапия;'купирование признаков острой дыхательной недостаточности, нормализацияутилизации 02 и метаболизма тканей;• постоянная подача кислорода во вдыхаемой смеси в количестве 35—45% (3—5 л/мин);• купирование признаков острой сердечной недостаточности;• катетеризация мочевого пузыря;• нормализация СВ, ДЗЛК, ОПСС.1.
Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устраняется инфузионной терапией, направленной на устранение гиповолемии, под контролем СВ, ДЗЛК, ОПСС,ЦВД и почасового диуреза. Это достигается комбинированным использованием препаратов консервированной крови и плазмозаменителей, см. табл. 6.9. Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере.Всегда нужно помнить, что при шоковых состояниях возможна рефлекторная остановка сердца — «синдром пустого сердца», поэтому с первых этапов лечения, покаеще не установлен точный диагноз и не определен дефицит ОЦК, необходимо наладить струйное переливание жидкостей.
Можно использовать изотонический растворхлорида натрия, 5% р-р глюкозы. Хотя известно, что данные растворы держатся в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения они прекрасновосполняют объем циркулирующей крови, что и требуется сделать для предупрежде-210НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯния возникновения вышеуказанного синдрома. Кроме этого, используют стероидныепрепараты и средства, улучшающие реологические свойства крови (трентал, гепарин,курантил).Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40—60 мин под контролем ЦВД перелито 1,0—1,5 л), отсутствует подъем артериального давления, можнодумать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятийследует включать назначение биологических аминов (адреналина, норадреналина,допмина и других препаратов).
Препаратом выбора является допамин (Dopamin; методика его использования изложена ниже).После ликвидации геморрагического шока и устранения непосредственной угрозы для жизни больного начинается этап лечения, направленный на коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза. Задачи этого этапа определяют преимущественно в зависимости от данных лабораторной диагностики: корригируют избыточнуюгемодилюцию, КЩС, систему гемостаза и т. д. Суммарный объем препаратов долженпревышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60—80%.
Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть не менее чем 1:1. Чемсильнее кровопотеря, тем больше требуется кристаллоидных растворов для предупреждения опасного дефицита внутриклеточной жидкости. При массивной кровопотереэто соотношение может быть доведено до 2:1 и более.При разработке программы инфузионной терапии следует принять решение — переливать больному препараты красной крови или нет. В инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации от 25.02.2002 г.
№363 содержится следующая информация:«Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствиемассивной кровопотери является потеря 25—30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л и гематокрита ниже 25% ивозникновением циркуляторных нарушений......В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключениемслучаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазмасвежезамороженная, эритроиитная масса или взвесь.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
