sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 58
Текст из файла (страница 58)
shock — удар, сотрясение) представляет собой условное понятие, обозначающее целый ряд синдромно сходных клинических состояний, характеризующихсякритическим снижением кровотока в тканях, и развитием состояния неадекватной оксигенации тканей.При анализе литературы, посвященной проблеме шока, обращают на себя внимание следующие моменты:1. Абсолютное большинство авторов в патогенезе шоковых состояний, независимо от типа шока, первичными признают нарушения в системе кровообращения на уровнемакроциркуляции с последующим нарушением микроциркуляции, прежде всего в виде неадекватной перфузии; при этом не отрицается бесспорная роль ЦНС в формированиишока, выполняющей роль пускового механизма реакции гиперкатехоламинемии с последующим развитием вазоконстрикции.2.
Вторичными признаются нарушения метаболизма, КЩС, эндокринные, ферментативные расстройства и т. д.Учитывая бесспорное первостепенное значение системы кровообращения в патогенезе любого шока, всю систему макроциркуляции можно условно разделить на трисоставные части: сердце, сосуды, кровь — и рассмотреть отдельно каждую из этих составляющих (см. рис.
8.1).КС » firri*КлпиллйриСоярогнВЛФН'ГЯРис. 8.1. Схема системы макроциркуляции(по X. П. Шустер и соавт., 1981)196НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯI. СЕРДЦЕЕго производительность определяют следующие факторы: состояние сердечноймышцы, клапанов, число сердечных сокращений (ЧСС) и ритм, состояние перикардаи величина венозного возврата, а также периферическое сосудистое сопротивление(ПСС) для правого и левого желудочков. Благоприятное сочетание данных факторовопределяет нормальную производительность сердца, в основе которой лежит УДАРНЫЙ ОБЪЕМ СЕРДЦА (УОС = 50-80 мл) и производная от него величина — МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ СЕРДЦА (МОС, синоним - СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС (СВ))(МОС = УО * ЧСС, норма 3—6 л).
Важным показателем, определяющим адекватностьработы сердца, является КОНЕЧНОЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ В ЛЕВОМЖЕЛУДОЧКЕ (синоним - ДАВЛЕНИЕ НАПОЛНЕНИЯ СЕРДЦА (ДНС)) - давление крови в момент окончания диастол ичес кого наполнения полостей сердца. Припатологических состояниях любой из вышеперечисленных факторов, определяющихработу сердца, может меняться как в отдельности, так и в совокупности, что в конечном итоге ведет к нарушению его нормальной производительности.II. СОСУДЫСосуды системы кровообращения условно можно подразделить на пять видов:1.
Сосуды-буферы, или артерии. Их функция преимущественно пассивная и заключается в транспортировке крови от сердца к системе микроциркуляции. Следует подчеркнуть, что артерии практически не меняют своего просвета при любых, даже экстремальных ситуациях в организме.2. Сосуды-емкости, или вены. Они выполняют транспортную функцию возвратакрови к сердцу с периферии. Это более активная, чем артерии, система кровообращения, способная при различных условиях изменять свой объем во много раз.3.
Сосуды распределения (сопротивления) — это артериолы и венулы. Они регулируют кровоток через КАПИЛЛЯРОН (структурная единица системы микроциркуляции) и являются главным физиологическим средством распределения сердечноговыброса по органам и тканям.4. Сосуды обмена — капилляры. Они производят присоединение системы кровообращения непосредственно к органам и тканям.5. Сосуды-шунты. Это артериовенозные анастомозы, регулирующие периферическое сопротивление при спазме артериол сокращением кровотока через капилляры.Три первых функциональных части кровообращения (сердце, сосуды-буферы исосуды-емкости) образуют систему МАКРОЦИРКУЛЯЦИИ — хорошо видимуюи поэтому кажущуюся самой главной в кровообращении.
Задача данной системы— обеспечить транспорт крови. На самом же деле в клинико-физиологическом аспекте гораздо важнее знать о состоянии системы микроциркуляции, состоящей из сосудов распределения (артериолы и венулы), сосудов обмена и сосудов-шунтов. Еслисчитать СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС главным показателем адекватности работы сердца(а это бесспорно), то любые расстройства кровообращения можно легко увязать с егоизменениями.Патологические синдромы на уровне макроциркуляцииНа уровне макроциркуляции можно выделить пять клинических синдромов (см.также Глава 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА):1.
Острая недостаточность кровообращения — синдром, характеризующийся снижением сердечного выброса независимо от венозного возврата.Глава 8. Шоковые состояния1972. Острая сердечная недостаточность — синдром, характеризующийся снижениемсердечного выброса при нормальном или даже повышенном венозном возврате.3. Острая сосудистая недостаточность — синдром, характеризующийся нарушением венозного возврата из-за увеличения емкости сосудистого русла.4. Обморок — синдром, характеризующийся потерей сознания в результате кратковременного нарушения кровоснабжения мозга, вызванного острой сосудистой недостаточностью.5. Коллапс — остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся, прежде всего, падением сосудистого тонуса и относительным уменьшениемОЦК.Методы контроля системы макроциркуляции1. Артериальное давление. Измерение АД является наиболее распространенными самым простым методом контроля гемодинамики, однако при работе по даннойметодике следует помнить, что получаемая информация отражает состояние самойпассивной части кровообращения — состояние артерий, в то время как вены — самаяактивная часть кровообращения, выпадают из поля зрения.
Динамическое измерениеАД у тяжелобольных не дает представления о состоянии гемодинамики в целом, но несетобъективную информацию о динамике патологического процесса.Следует помнить, что компенсаторные механизмы организма способны достаточно долго удерживать системное артериальное давление на уровне, близком к норме;снижение АД при шоковых состояниях всегда происходит уже после существенныхпатофизиологических сдвигов.2. Центральное венозное давление (ЦВД) — это по своей сути есть измерение давления в правом предсердии. Норма 60— 120 мм водного столба.
В процессе работы с больными важны не столько абсолютные величины, сколько их динамика. Низкое ЦВД,как правило, указывает на несоответствие объема крови емкости сосудистого русла.Высокое Ц ВД возможно при гиперволемии (избыточная трансфузия) и при несостоятельности сердца как насоса (острая или хроническая сердечная недостаточность).В первом варианте сердечный выброс будет повышен, во втором снижен.3.
Наиболее точную информацию о состоянии центральной гемодинамики дает определенне конечного днастолического давления в левом желудочке. Это важный показательфункционального состояния сердца, быстро реагирующий на все изменения в организме. Данную величину можно определять как инвазивными (при помощи катетеризации левых отделов сердца), так и неинвазивными методами, однако длительное пребывание катетера в левом желудочке нежелательно в связи с высокой вероятностьюразвития осложнений, в первую очередь нарушений ритма, поэтому на практике овеличине конечного днастолического давления и производных от него величин судятпо косвенному показателю — величине давления заклинивания в легочных капиллярах(ДЗЛК). При отсутствии выраженных органических изменений легочных сосудов, стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, резкой гипоксии и ацидоза диастолическое (конечное) давление в легочной артерии и «заклинивающее» легочно-капиллярное давление не отличаются от среднего давления заполнения левого желудочка болеечем на 1—2 мм рт.
ст. и обычно превышают среднее диастолическое давление в левомжелудочке на 2—6 мм рт. ст.Примечание.ДляопределенияДЗЛКпослепункцииикатетеризацииv. subclavia с правой стороны, в легочную артерию вводится специальный «плавающий» катетер, на дистальном конце которого имеется баллончик и специальный датчик. Баллончик раздувают до тех пор, покане наступает прекращение кровотока в легочной артерии. В итоге образуется столб крови между концомкатетера и левым предсердием, а давление с двух концов столба будет равным. Давление в конце катетераприэтом равно давлению в левом предсердии (P.
Marino, 1998).198НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯНормальные величины давления в левом желудочке (LVP)Пиковое давление (LVSP) — 100-140 мм рт. ст.Среднее давление (LVMP) — 33—48 мм рт. ст.Диастолическое давление (LVDP) — 0-2 мм рт. ст.Конечное диастолическое (КДД, LVEDP) — 1 — 12 мм рт. ст.Нормальные величины давления в легочной артерии (РАР)Пиковое давление (PAPs) — 25—30 мм рт.
ст.Диастолическое давление (PAPd) — 10—15 ммрт. ст.Среднее давление ( РАРт) — 17—23 мм рт. ст.Система микроциркуляцииОбщая протяженность капиллярного русла у взрослого человека превышает 100000 км. Функциональная задача системы микроциркуляции — регуляция распределения сердечного выброса соответственно потребностям органов и присоединениесосудистой циркуляции к общему водно-электролитному обращению. Структурнойединицей системы микроциркуляции является КАПИЛЛЯРОН, состоящий из артериолы, венулы, капилляров и артерио-венозного анастомоза.Органный капиллярный кровоток зависит от уровня изгоняющего давления, просвета артериол (в свою очередь зависящего от сосудистого тонуса как сопротивления органному кровотоку) и реологических свойств крови.Кроме этого, существует два физиологических механизма, регулирующих кровоток через капиллярон: изменение тонуса сосудов и проницаемости капиллярной стенки.Гипоксия, респираторный и метаболический ацидоз могут влиять на эти механизмы непосредственно или через определенные вещества.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
