sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 55
Текст из файла (страница 55)
Острая гипертоническая энцефалопатия развиваетсяв ответ на крайне резкое повышение системного АД при отсутствии физиологического ауторегуляторного сужения мозговых прекапилляров и артериол и проявляетсяотеком головного мозга, множественными мелкими очагами геморрагии и ишемий.Гипертоническая энцефалопатия клинически проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, несистемным головокружением, нарушениями зрения (снижение остроты, пелена, мелькание «мушек» перед глазами). При прогрессированииэнцефалопатии появляются тонические и клонические судороги (судорожная формагипертонического криза), возможны потеря сознания и летальный исход (см.
Глава14. ОСТРАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ).Церебральный ишемический криз обусловлен избыточной тонической реакциеймозговых артерий в ответ на повышение АД и клинически проявляется очаговыминеврологическими расстройствами (расстройства чувствительности, парезы, дизартрия, нарушения статики).Церебральный сложный криз обусловлен появлением очаговых неврологическихрасстройств на фоне имеющейся острой гипертонической энцефалопатии.Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы187Генерализованный сосудистый криз развивается в результате выраженной диастолической гипертензии и характеризуется полирегиональной ангиодистрофией с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких органов: мозга, сетчатки глаза, сердца, почек.7.3.2. Клиника гипертонических кризовГиперкинетические кризы I типа развиваются внезапно, бурно, с ярко выраженнойвегетативно-сосудистой реакцией.
Ведущей является церебральная симптоматика ввиде психоэмоционального возбуждения, сильных головных болей, головокружения,рвоты, мелькания мушек, появления сетки или черных точек перед глазами. Больныеэйфоричны, жалуются на ощущение жара и дрожь во всем теле. При осмотре обращает на себя внимание наличие на лице, передней поверхности груди и шеи красныхпятен. Кардиальные симптомы проявляются ощущением тяжести за грудиной, появлением ноющих болей и сердцебиения. Характерно частое и обильное мочеиспускание.В сравнительном аспекте систолическое давление повышается более, чем диастолическое.Продолжительность данного вида криза 1—3 часа; к моменту его завершения убольного выделяется большое количество светлой мочи низкой плотности, появляется слабость, развивается сонливое состояние.ЭКГ-диагностика.
Синусовая тахикардия. Иногда регистрируется смещение нижеизолинии сегмента ST и уплощение зубца Т.Кризы II типа развиваются у больных гипертонической болезнью поздних стадий.Как правило, в их основе лежит нарушение водно-электролитного баланса, поэтомукриз развивается обычно втечение нескольких дней. Появляются медленно нарастающая тупая головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Рвота не приносит облегчения. Больные при осмотре производят впечатление несколько заторможенных ибезучастных к окружающей обстановке людей, однако при расспросе отмечается повышенная раздражительность, стремление свести контакты к минимуму, уединиться.Довольно часто можно отметить пастозность лица.
Во время криза нередко развиваются гемодинамические осложнения в диапазоне от преходящих нарушений зрения имозгового кровообращения до развития острого инфаркта миокарда. Продолжительность данного вида криза — до нескольких суток.ЭКГ-диагностика. Тахикардия отсутствует. Отмечается снижение сегмента ST, уплощенный, двухфазный или отрицательный зубец Т.Наиболее частые осложнения гипертонических кризов:••••••••острая гипертоничечская энцефалопатия;субарахноидальное кровоизлияние;внутри мозговое кровоизлияние;острый ишемический инсульт;острая левожелудочковая недостаточность;гемодинамическая стенокардия и острый инфаркт миокарда;расслаивание аорты;острая почечная недостаточность.7.3.3.
Неотложная помощь при гипертонических кризахСогласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК,2004), антигипертензивными средствами для купирования гипертонических кризовявляются препараты, представленные в таблице 7.4.188НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯТаблица 7.4. Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризовПрепаратДоза испособвведенияНачало/Специальные показания,продолжитель н остьПобочные эффектыкомментарии,действияпред остереженияПарентеральные препаратыНитронруссид0,25-10Тошнота, рвота, потливость, Большинство неотложныхНемедленное/натриямкг/кг/минмышечные подергивания,2-5 минсостояний с повышениемв/в инфузиятиоцианатная и цианатнаяАД; Связь с повышенныминтоксикациявнутричерепным давлением,азотемией2-5 мин / 3-5 минНитроглицерин5-100Головная боль, тошнота,Корон эрогенная ишемиямкг/мин, в/вметгемоглобинемия,миокардаинфузиятолерантность придлительном примененииЭналапрнлатВариабельность ответа;1,25-5 мг15-30мин/6чОстраякаждые 6 чсущественное снижение АДлевожелудо чковаяв/впри гиперренинемиинедостаточность; избегатьпри ОИМТахикардия, головная боль,10-20 мг в/вГидралазина10-20 мин/Эклампсияинфузия 10гидрохлорид20-30 мин /приливы, рвота, усиление50 мг в/м3-8 чстенокардииДиазоксид50-300 мг в/в 2-4 мин/6-12 чТошнота, приливы,Отсутствие возможностиболюс,тахикардия,стенокардия,интенсивногоможноснижение тонуса маткимо нитори рова н и яповторно или15-30 мг/минв/в инфузияФентоламин5-15мг в/в1-2 мин /ИзбытокТахикардия, приливы,3-10 минголовная болькатехоламиновФуросемид20-40 мг в/в5 мин/При частых назначенияхили в/м2-3 чснижение слуха, выраженнаяпотеря NaПентамин0,2-0,5-0,755-15 мин/Осторожно в пожиломОртостатический коллапс,мл в 20 мл3-4 чпарез кишечника, атониявозрасте, при ОИМ, враствора; в/ммочевого пузыряпредродовом периоде, при0,3-1,0 мл 5%ХПНраствораКлонидин0,1-0,2 мг в/в3-6 мин / 2-8 чКоллапс, брадикардия,Осторожно при сердечноймедленно;сухость во рту, сонливость недостаточности, депрессиив/м 0,1 мгПероральные препаратыКлонидин0,15-0,3 мг30-60 мин /Сухость во рту, седативныйС осторожностью уперорально,15-20мин/эффектпациентов ссублингвально8- 12чатриовентрикулярнойблокадой 2-3 степени,брадикардией, синдромомслабости синусового узлаНифедипин5-20 мгГоловная боль, тахикардия, Опасность чрезмерного5-10 мин /перорально15-20 мин/приливы, головокружение, непрогнозируемогосублингвально4-6 чстенокардияснижения АД сусугублением ишемиимиокарда и/или мозгаКаптоприл15-60 мин /6,25-50 мгТяжелая гипотония приОпасность неуправляемойперорально4-6 чгиперрениновом состоянии гипотонии;чрезмерногоснижения АД пригиповолемниПеречисленные в данной таблице лекарственные средства являются препаратамипервого ряда и могут использоваться в качестве монотерапии неосложненных гипертонических кризов.Препараты второго ряда:1.
Дибазол в/в в дозе 30—40 мг (действие развивается через 10-15 мин и продолжается 1 —2 ч), особенно у пациентов с выраженной неврологической симптоматикой сугрозой развития острого нарушения мозгового кровообращения.Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы1892. Магния сульфат в/в в дозе 5—10 мл 25% р-ра в течение 5—7 мин (гипотензивныйэффект развивается через 15—25 мин после введения), предпочтение отдается при наличии гипертонической энцефалопатии и судорожной готовности.3. Нитроглицерин в/в 10-100 мкг/мин внутривенно, начало действия через 1-2 минуты, продолжительность 3-10 минут.4.
Нитропруссид натрия в/в 0,5-10 мкг/кг/мин, начало действия через 30 с, продолжительность — 1-10 мин.5. Клофелин в таблетках сублингвально или внутрь, по 0,3—0,45 мг (до 1,5 мг). Прив/в введении используют 0,01 % раствор в количестве 0,5—1,5 мл (0,05—0,15 мг), в разведении на физиологическом растворе. Следует помнить, что изредка клофелин напервоначальном этапе своего действия может вызвать транзиторную гипертензию.6. Мексикор. Доказана эффективность применения данного препарата (предпочтительно в парентеральной форме) по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней смомента развития криза, что позволяет усилить эффекты гипотензивных средств,поддержать необходимый энергообмен в миокарде (при гипертонических кризахэнергообмен миокарда нарушается как за счет гемодинамической перегрузки, так и всвязи с нарушением коронарного кровотока, что может спровоцировать острую ишемию миокарда и его некроз), уменьшить вероятность сосудистых осложнений криза,ускорить нормализацию клинического состояния больного.Выбор препарата для купирования гипертонического криза I типа должен осуществляться, исходя из имеющегося типа гемодинамики, сопутствующей патологии, чувствительности к лекарственному средству (по анамнезу).
При гиперкинетическом типегемодинамики у больных с гипертоническими кризами I типа целесообразно использовать метилдопу, пропранолол, метапролол, клофелин. При гипокинетическом типепредпочтение следует отдать нифедипину, каптоприлу, эналаприлу, квинаприлу.При гипертоническом кризе II типа препаратами первого ряда являются: нифедипин, каптоприл, эналаприлат, квинаприлат (дозовые режимы см. выше), лабеталол(20 мг в/в в течение 2 минут, затем 40-80 мг в/в каждые 10 минут до достижения дозы300 мг, или в/в инфузия начиная с 2 мг/мин с титрованием до получения эффекта;начало действия через 5 мин, продолжительность — 2-12 часов). Препаратами второгоряда являются: дибазол, магния сульфат, нитроглицерин, нитропруссид натрия, клофелин.Если гипотензивная терапия проводится ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, то дополнительно назначать диуретик не обязательно, в других случаях целесообразно назначение диуретика — фуросемид 20-40 мг/сут в/в, индопамид1,5-3 мг/сут, гипотиазид 50-75 мг/сут.Выбор гипотензивного средства при гипертоническом кризе II типа должен осуществляться в зависимости из преобладающих функциональных и органических нарушений кровообращения в органах мишенях.При нарушении преимущественно церебрального кровообращения для быстрогоснижения артериального давления рекомендуется использовать нитропруссид натрияили лабеталол (дозы см.
выше).Гипотензивными препаратами выбора при преимущественном поражениисердечно-сосудистой системы являются нитроглицерин, нитропруссид натрия,метапролол, пропранолол (дозы см. выше).При преимущественном поражении почек с целью снижения АД рекомендуетсяприменять каптоприл, эналаприлат, квинаприлат, нитропруссид натрия, лабеталол,нифедипин (дозы см. выше).При наличии осложнений гипертонических кризов целесообразно проводить дифференцированное экстренное или плановое их купирование.190НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯПрограмма экстренного купирования гипертонического криза предполагает снижениеАД на 25% от исходного в первые 2 ч и до 160/100 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
