sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 51
Текст из файла (страница 51)
Вышеуказанный клинический эффект морфина надежен лишь при значительных дозах,близких к угнетающим дыхание. Этим можно пренебречь на фоне ИВЛ, но при спонтанной вентиляциибезопаснее применять медикаменты с хорошо управляемым ганглиоблокнрующим эффектом (арфонад,гигроний), а также нитроглицерин или нитропруссид натрия, действующие с голь же быстро (А. П. Зильбер, 1989).Кроме морфина, для устранения гиперкатехоламинемии и гипервентиляции,нормализации эмоционального статуса больных, можно использовать дроперидол —0,25% раствор 1—2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенномедленно; седуксен — 0,5% раствор 1—2 мл в 10 мл изотонического раствора натрияхлорида внутривенно медленно; натрия оксибутират — 4—6 г внутривенно медленнов течение 6—10 минут.
Препараты следует вводить под контролем АД (дроперидол,седуксен могут снижать уровень АД, натрия оксибутират рекомендуют применять убольных с тенденцией к снижению АД).3. Повышение сократительной способности миокарда. Клинически доказанным положительным эффектом обладают симпатомиметики. Препаратом выбора являетсядопнин (дофамин, допамин). Методика его использования описана в разделе 7.2.7.Кардиогенный шок (см. ниже).4. Для уменьшения объема циркулирующей жидкости показано в/в введение диуретических препаратов из группы салуретиков, например, фуросемид в дозе 60—90 мг.Использование осмодиуретиков при данной патологии противопоказано, так как они впервую фазу своего действия увеличивают объем циркулирующей жидкости в сосудистом русле за счет привлечения воды из интерстициального пространства, что, вконечном итоге может усилить отек легких.5.
Для купирования гипоксии и проведения пеногашения в альвеолах с момента начала лечения больному назначается ингаляция кислорода в объеме 3—5 л/мин, пропущенного через пеногаситель. В качестве пеногасителя рекомендуется использовать антифомсилан, при его отсутствии — этиловый спирт. Следует знать, что данный спиртобладает наиболее выраженным пеногасящим эффектом при высоких концентрациях (96%), однако в такой концентрации он может вызвать ожог верхних дыхательныхпутей, поэтому спирт рекомендуется развести до 70—80°.6. Объем инфузионной терапии должен быть минимальным (200—300 мл 5% глюкозы) и, в основном, направлен на избежание повторных пункций периферическихвен.7.
Если альвеолярный отек легких протекает с выраженным бронхиолоспастическимкомпонентом, на что будет указывать экспираторная одышка и жесткое дыхание, показано введение преднизолона 30-60 мг в/в.8. При неэффективности проводимой терапии, нарастании отека легких, снижении АД показана ИВЛ в режиме ПДКВ (10—14 см вод.
ст.). При этом увеличиваетсяпротиводавление фильтрации в альвеолах и затрудняется, тем самым, переход транссудата крови из капилляров малого круга кровообращения, уменьшается венозныйвозврат крови к сердцу.Примечание. 1. Для повышения сократительной способности миокарда при данной патологии иногда традиционно используют внутривенное введение сердечных гликозидов быстрого действия, например, строфантин в дозе 0,5—0,75 мл 0,05% раствора на 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия, однако, впоследнее время накапливается все больше информации о малой эффективности данных препаратов дляповышения сократительной способности миокарда на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности и высоким риском развития аритмий в первые трое суток ОИМ.
Их использование целесообразно притахиаритмиях и развитии правожелудоч ковой сердечной недостаточности, в остальных случаях с даннойцелью следует использовать симпатомиметические амины.2. Для стабилизации повышенной проницаемости клеточных мембран предпочтительнее использоватьконтрикал 40 000 — 60 000 ЕД, или ингитрил 100 - 200 ЕД в/в капельно. Введение глюкокортикостероидовв данной ситуации целесообразно при 5атяжном течение отека легких (более 10 часов) с тенденцией к гипо-176НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯтензии или при ее развитии с целью профилактики и лечения острой надпочечниковой недостаточности,после нормализации ЦВД.3. Наложение жгутов на нижние конечности вызывает депонирование крови в объеме 1-1,5 л, что спатогенетической точки зрения является хорошим подспорьем в лечении данной патологии. Однако, неследует забывать, что после снятия жгутов с конечностей, особенно если они находились от часа и более,у больного может возникнуть подобие «синдрома включения» (см.
Глава 11. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГОСДАВЛЕНИЯ) и все проведенное ранее лечение может оказаться неэффективным. Исходя из этого, подходк наложению жгутов должен быть дифференцированным; их использование оправдано на этапе доврачебной помощи, но не в условиях стационара. Если используются препараты нитроглицерина, то наложениежгутов нецелесообразно.
Накладывают жгуты на 2-3 конечности с сохранением пульса ниже наложения.Необходимо каждые 20 мин менять жгут на одной из конечностей.Лечение данной патологии необходимо проводить под постоянным контролемЦВД и почасового диуреза. После выведения больного из критического состоянияпоказано проведение коррекции КЩС и уровня электролитов, особенно калия,потеря которого неизбежна при любых гипоксических состояниях (см.
Глава 3.ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН и Глава 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ).Принципы оказания неотложной помощи при сердечной астме и отеке легких взависимости от степени застойных изменений в легких и уровня артериального давления, представлены в таблице 7.3.Таблица 7.3. Принципы неотложной помощи при сердечной астме и отеке легкихСтепеньзастойныхизмененийв легкихУмереннаяУровень АДНеотложная помощьНе измененоВыраженнаяНе измененоУмереннаяПовышеноВыраженнаяПовышеноУмереннаяСниженоВыраженнаяРезко сниженоПоложение сидяНитроглицерин под язык, повторноЛ аз икс внутримышечно или внутривенноДиазепам внутрь или внутримышечноОксигенотерапияПоложение сидяНитроглицерин под языкНитроглицерин внутривенно капельноЛазикс внутривенноМорфин или диазепам внутривенно дробноОксигенотерапияПДКВ, пеногашениеПоложение сидяНитроглицерин под язык, повторноКлофелин внутривенно или пентамин внутривенно капельноЛазикс внутривенноДиазепам внутримышечно или внутривенноОксигенотерапияПоложение сидяНитроглицерин под языкНатрия нитропруссид или нитроглицерин внутривенно капельноЛазикс внутривенноМорфин или диазепам внутривенно дробноО ксигенотерапияПДКВ, пеногашениеПоложение лежаДобутамин внутривенно капельно1Лазикс в/в (после стабилизации АД)О ксигенотерап ияПоложение лежаДобутамин внутривенно капельно1'2Лазикс в/в (после стабилизации АД)Нитроглицерин внутривенно капельно1ОксигенотерапияПеногашениеПримечание.1.
Систолическое АД повышается постепенно до 90—95 мм рт. ст.2. Если артериальная гипотензия не корригируется дофамином, то дополнительно внутривенно капельно назначают норадреналин.3. В дополнение к дофамину, если в процессе стабилизации АД сохраняется или нарастает отек легкихГлава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы1777.2.4.2. Острая правожелудочковая сердечная недостаточностьОстрая правожелудочковая сердечная недостаточность наиболее часто развиваетсяпри ОИМ правого желудочка, разрыве межжелудочковой перегородки и при ТЭЛА.На первое место при данном виде патологии выходят симптомы перегрузки малогокруга кровообращения, клинически проявляющиеся появлением одышки, набуханием шейных вен, высоким ЦВД.
Если в течение 1—2 суток больной не погибает, присоединяются признаки застоя в большом круге — печень увеличивается в размерах,становится болезненной при пальпации, появляется пастозность стоп и голеней с тенденцией распространения вверх.Неотложная помощь. Принципы лечения: см. раздел 6.2.9. Тромбоэмболия легочнойартерии.7.2.5.
Тромбоэмболические осложнения при ОИМУ 5—7% больных ОИМ течение основного заболевания сопровождается тромбоэмболическими осложнениями, однако при аутопсии частота их выявления достигает45%, что свидетельствует о частом бессимптомном течении тромбоэмболии.1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) при ОИМ может развиться только прилокализации процесса в области перегородки с развитием пристеночного тромбоэндокардита или на фоне сердечной недостаточности, особенно в сочетании с мерцательной аритмией, что способствует образованию тромбов в правых отделах сердца. Вовсех остальных случаях возникновения ТЭЛА ОИМ является фактором риска.
Описание данного синдрома: см. раздел 6.2.9. Тромбоэмболия легочной артерии.2. Тромбоэмболия мезентериальных артерий характеризуется появлением болей вживоте неопределенной локализации, интенсивных (часто не купируются наркотиками), в начале приступообразных, затем постоянных. В последующем присоединяются тошнота, рвота, нередко с примесью крови, стул с примесью крови. Живот припальпации в первые часы обычно мягкий, вздут, напряжения мыши брюшного прессанет, в дальнейшем, по мере развития некроза кишечника развивается перитонит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
