sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 49
Текст из файла (страница 49)
Данный вариант желудочковой тахикардии представлен на рис. 7.6.Рис. 7.6. Э К Г при пароксизмах желудочковой тахикардии.Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы169Неотложная помощь осуществляется использованием лидокаина, пропранолола(обзидана), амиодарона, этацизина, прокаинамида (новокаинамида), пропафенона(ритмола). Дозы используемых препаратов и показания к электроимпульсной терапиианалогичны используемым при лечении желудочковой экстрасистолии (см.
выше).Для предупреждения рецидивов используют амиодарон, пропранолол, прокаинамид;при сопутствующей гипокалиемии лечение дополняют препаратами калия.Примечание. При желудочковой тахикардии с синдромом WPW — для купирования препаратами выбора служат амиоларон, прокаинамид.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия клинически проявляется выраженным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда ноющими болями в области сердца.Неотложная помощь. При стабильном состоянии больного оказание помощи приприступах суправентрикулярной тахикардии следует начинать с попыток рефлекторного воздействия на блуждающий нерв.
Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно такжевоздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию на 4 секунды5-6 раз с 4-х секундным интервалом. Противопоказания к проведению массажа синокаротидной зоны: острое нарушение мозгового кровообращения, даже в анамнезе;выраженный атеросклероз сосудов головного мозга; наличие шума на сонных артериях; маленькие дети.
Менее действенно надавливание на глазные яблоки.При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства.Препаратами первого ряда являются: пропранолол (обзидан) 0,15 мг/кг в течение 20мин в/в, затем 3 мг/ч (или 10-100 мг внутрь каждые 6 часов); верапамил 5-10 мг в/в втечение 2-3 мин, затем 0,1-0,5 мкг/кг/мин; дигоксин 0,5 мг в/в, затем 0,25 мг каждые2 часа до достижения дозы 1 мг,далее0,125-0,375 мг в/в или внутрь.Альтернативными препаратами являются амиодарон 150 мг в/в в течение 10 мин,затем 1 мг/мин в течение 6 часов, далее 0,5 мг/мин; пропафенон (ритмол) 150-300 мгвнутрь каждые 8 часов; прокаинамид ] 5 мг/кг по 30 мг/мин, затем 2-5 мг/мин в/в; метопролол 5 мг в/в каждые 5 мин до достижения 15 мг, затем 25-100 мг внутрь каждые8-12 ч. Для предупреждения рецидивов используют верапамил, амиодарон, пропафенон, пропранолол, метопролол.Примечание.
Для купирования ортодромной наджелудочковой тахикардии в сочетании с синдромомпреждевременного возбуждения (WPW) для купирования используют прокаинамид. Альтернативнымисредствами являются пропранолол (обзидан), амиодарон. При антидромном варианте наджелудочковойтахикардии в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения (WPW) для купирования препаратами первого ряда являются амиодарон и прокаинамид. Препарат второго ряда — пропафенон (ритмол).Фибрилляция (мерцательная аритмия) и трепетание предсердий может являетсяследствием ОИМ или предшествовать его развитию и клинически проявляется приступами сердцебиения, ощущениями перебоев в работе сердца, при тахисистолической форме часто наблюдается дефицит пульса, различного наполнения пульсовыеволны. На ЭКГ отсутствуют зубцы Р, появляются волны мерцания предсердий (волны f), различные интервалы R-R, могут быть различной формы желудочковые комплексы.Неотложная помощь при мерцании предсердий зависит от длительности существования нарушений ритма сердечной деятельности.
При постоянной форме мерцанияпредсердий необходимо сохранение ее нормосистолической формы; восстановлениесинусового ритма при существовании аритмии в течение 6 месяцев нецелесообразно.С этой целью наиболее часто используют верапамил 5-10 мг в/в в течение 2-3 мин,170НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯзатем 0,1 -0,5 мкг/кг/мин; который значительно урежает число желудочковых сокращений, пропранолол (обзидан) 0,15 мг/кг в течение 20 мин в/в, затем 3 мг/ч (или10-100 мг внутрь каждые 6 часов). При преходящем мерцании предсердий или привпервые возникшем задачей интенсивной терапии является восстановление синусового ритма. С этой целью используется прокаинамид (новокаинамид) 15 мг/кг по30 мг/мин, затем 2-5 мг/мин в/в (наиболее предпочтителен при выраженном дефиците пульса),; пропафенон (ритмол) 150-300 мг внутрь каждые 8 часов; амиодарон 150 мгв/в в течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 часов, далее 0,5 мг/мин; этацизин50 мг в/в в течение 5 мин, затем по 50 мг внутрь каждые 6-8 часов.
Использовать сердечные гликозиды в течение первых 3 суток ОИМ следует осторожно. В настоящеевремя считают оправданным назначение сердечных гликозидов на ранних срокахОИМ при тахисистолической форме мерцания предсердий в сочетании с правожелудочковой сердечной недостаточностью.Наибольшейантиаритмическойактивностьюсредисердечныхгликозидов обладает дигоксин, который назначается в следующем режиме:0,5 мг в/в струйно, затем 0,25 мг в/в каждые 2 часа до достижения дозы 1 мг; поддерживающая доза 0,125-0,375 мг в/в или внутрь.При трепетании предсердий для купирования пароксизма препаратами выбора являются пропранолол (обзидан) и прокаинамид. Альтернативные средства: дигоксин,амиодарон, пропафенон.Профилактика рецидивов мерцания и трепетания предсердий осуществляетсяпрепаратом, купировавшим пароксизм.7.2.3.4.
Нарушения проводимости при ОИМНаиболее частый вариант нарушения проводимости при ОИМ — это появление атриовентрикулярных блокад (AV-блокада) различной степени. Данный вид патологиинаиболее характерен для заднедиафрагмального ОИМ, особенно при его распространении на правые отделы сердца.Неотложная помощь требуется при полной AV-блокаде. Ее предвестником можетбыть появление у больного AV-блокады I—II степени, однако возможно и внезапноеразвитие данного грозного осложнения. Клинически полная AV-блокада проявляется головокружением. При значительном урежении ЧСС у больного возможна потеря сознания и появление судорожного синдрома (приступ Морганьи-Эдемса-Стокса(МЭС).
Во время приступа МЭС возможно развитие кратковременной асистолиипродолжительностью 6—9 сек. Приступы потери сознания развиваются при асистолии в течение 6—9 сек. Вариант приступа МЭС представлен на рис. 7.7. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, отмечается резко выраженная брадикардия— ЧСС уменьшается до 30 и менее, на ЭКГ отмечаются признаки полной AV-блокады, которая, в свою очередь, может спровоцировать фибрилляцию желудочков.Наиболее эффективным методом лечения при приступе МЭС является срочнаятрансторакальная кардиостимуляция, затем трансвенозная или чреспищеводная инаименее эффективная — накожная.При невозможности проведения кардиостимуляции возможно применение атропина по 0,5 мгв/в, при необходимости повторять каждые 5 мин до достижения общейдозы 3 мг; и зон роте ре нол а (изадрина) 2 мкг/мин или 5 мг сублингвально, при необходимости дозу можно повысить до 10 мкг/мин; алупента (1 мл 0,05% раствора в/мили в/в).Глава 7.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы171Рис. 7.7. ЭКГ при AV-блокаде с выпадениемтрех желудочковых комплексовСиндром Вольфа-Паркинсона-Уайта (W-P-W) или синдром преждевременноговозбуждения желудочков, характеризуется наличием на ЭКГ укорочения интервалаPQ до 0,08—0,11 с. Зубцы Р нормальной формы.
Укорочение интервала PQ сопровождается уширением комплекса QRS больше 0,10 с. Данный комплекс напоминает поформе блокаду ножки пучка Гиса (см. рис. 7.8). На фоне синдрома W-P-Wмогут появляться различные нарушения ритма: суправентрикулярные тахикардии, пароксизмымерцания или трепетания предсердий. На ЭКГ это проявляется появлением частого(до 200—300 сокращений в 1 мин) и неправильного ритма сердца.
Из-за наличия дельта-волн ширина и амплитуда комплексов QRS деформирована. Клинически данныйсиндром проявляется появлением слабости, головокружения, неприятных ощущенийв области сердца.Рис. 7.8. ЭКГ при W-P-W-синдромеНеотложная помощь. В зависимости от исходного ЧСС, используются два методалечения.1. Если ЧСС не более 200 в 1 мин, следует вводить препараты, блокирующие добавочные пути: р-р аймалина 2,5%—2,0 на 10—20 мл физиологического раствора или100—150 мг ритмилена на 10—20 мл физиологического раствора.
Данные препаратывводятся в/в медленно.2. Если ЧСС более 200 в 1 мин, показано проведение срочной электрической дефибрилляции.Примечание. При лечении даннсн о синдрома противопоказано введение препаратов, замедляющих прохождение электрических импульсов по проводящей системе сердца: сердечных гликозидои, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция.Синдром слабости синусового узла (СССУ) характеризуется стойкой синусовой брадикардией или синоаурикулярной блокадой, сочетающейся с эктопическими аритмиями. Для СССУ характерны длительные паузы после экстрасистол (постэкстрасистолическая депрессия ритма), миграция водителя ритма, синусовая аритмия. Изэктопических аритмий при данном синдроме чаще наблюдаются предсердная и желудочковая экстрасистолия, над желудочковая пароксизмальная тахикардия, приступымерцания и трепетания предсердий, сменяющиеся со временем стойкой мерцательной аритмией, которая нередко имеет брадисистолическую форму.Неотложная помощь. При развитии у больного эпизодов асистолии сердца методом выбора лечения является электрическая стимуляция сердца, даже при сочетаниис тахиаритмиями.При приступах пароксизм ал ьн ой тахикардии и мерцательной тахиаритмии следуетприменять амиодарон, верапамил внутривенно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
