sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 53
Текст из файла (страница 53)
7.1).7.2.7.1. Принципы лечения кардиогенного шока1. Общие мероприятия.1.1. Обезболивание.1.2. Оксигенотерапия.1.3. Тромболитическая терапия.1.4. Гемодинамический мониторинг.2. Внутривенное введение жидкости (по показаниям).3. Снижение периферического сосудистого сопротивления.4. Повышение сократимости миокарда.5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация.6. Хирургическое лечение.1. Общие мероприятия1.1. Обезболивание.
Препаратом выбора для обезболивания можно считать фортрал в дозе 30 мг, при необходимости введение препарата можно повторять через 30—60минут. Фортрал вызывает расширение периферических вен, уменьшение венозноговозврата крови к сердцу и давления наполнения желудочков, устраняет тахипное,нормализует психоэмоциональный статус пациентов, повышает уровень АД. Еслиэффект венодилатации нежелателен, его легко можно устранить внутривенным введением жидкости.При отсутствии фортрала следует использовать другие наркотические аналгетики.
При наличии психомоторного возбуждения целесообразно введение оксибутирата натрия 100 мг/кг/сут или диазепама (внутривенно медленно) в дозе 3-5 мг. Через30—60 минут инъекции препарата можно повторять.Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы1811.2. Оксигенотерапия. Лучше подавать больному кислород через маску со скоростью 8—15 л/мин. Целесообразно поддерживать парциальное давление в артериальной крови от 70 до 120 мм рт. ст., если не удается превысить р аО2 более 70 мм рт. ст.,необходимо интубировать больного и начать ИВЛ.1.3. Тромболитическая терапия (см.
раздел 7.2.2.3. Тромболитическая терапия приОИМ).1.4. Гемодинамический мониторинг. Необходимо мониторировать давление в правых отделах сердца и легочной артерии.2. Внутривенное введение жидкостиВнутривенное введение жидкости проводится при признаках гиповолемии под контролем давления заклинивания легочной артерии.
При отсутствии возможности катетеризации легочной артерии введение жидкости контролируется измерением ЦВД.Во время введения жидкости следует самым тщательным образом контролироватьпризнаки застоя в легких (одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации).Внутривенное введение жидкости под контролем давления в легочной артерии. Введение жидкости противопоказано при давлении заклинивания легочной артерии больше 20 мм рт. ст. Скорость инфузии и объем вводимой жидкости зависит от динамикидавления заклинивания легочной артерии, артериального давления, клиническихпризнаков шока.Внутривенное введение жидкости под контролем ЦВД (В.
В. Руксин, 1994):A. Исходное ЦВД ниже 150 мм вод. ст. Следует ввести начальную тестовую дозужидкости, равную 200 мл, за 10 минут и зафиксировать изменения АД, ЦВД, данныеаускультации легких. Если ЦВД осталось без изменений или повысилось не более чемна 20—30 мм вод. ст. от первоначального уровня, а признаки застоя в легких не появились, необходимо ввести дополнительно 200 мл жидкости за 10 мин. Если ЦВДпродолжает оставаться ниже 150 мм вод.
ст., артериальное давление стабильно илинесколько повышается, признаков застоя в легких нет — жидкость следует вводитьвнутривенно капельно со скоростью 500 мл/ч до повышения АД и исчезновения клинических признаков шока. Контроль АД, ЦВД, аускультацию легких следует проводить каждые 15 минут.Б. Исходное ЦВД — 150—200 мм вод. ст. Необходимо ввести 100 мл жидкости втечение 10 мин. Если ЦВД остается менее 200 мм вод. ст., признаки застоя в легких отсутствуют, следует продолжать введение жидкости со скоростью 200—300 мл/ч. Дальнейшая скорость введения зависит от повышения ЦВД, изменений артериальногодавления и признаков застоя в легких.B.
Исходное ЦВД превышает 200 мм вод. ст. Внутривенное введение жидкости противопоказано, следует решить вопрос о применении периферических вазодилататоров и инотропных препаратов.3. Снижение периферического сосудистого сопротивленияС этой целью наиболее часто используют нитроглицерин (см. раздел 7.2.2. Инфаркт миокарда).4. Повышение сократимости миокардаСократительную функцию миокарда повышают допамин, добутамин.Допамин, предшественник норадреналина, рассматривается как средство выборапри лечении кардиогенного шока. Назначают в дозе 5—15 мкг/кг/мин.
В этой дозепрепаратат стимулирует бета-адренорецепторы, приводя к повышению сократимостимиокарда и вазодилатации.182НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯИспользование добутамина. Добутамин схож с допамином, применяется в дозеот 2,5 до 15,0 мкг/кг/мин. В меньшей степени, чем допамин, вызывает увеличениеЧСС.5. Внутриаортальная баллонная контрпульсацияВнутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) — проводится с целью выиграть время для тщательного обследования пациента и целенаправленного хирургического вмешательства (ранняя реваскуляризация, резекция аневризмы желудочка,ликвидация разрыва межжелудочковой перегородки, имплантация митрального клапана при острой митральной недостаточности, связанной с разрывом или дисфункцией папиллярных мышц).Противопоказаниями к проведению ВАБК являются:• недостаточность клапана аорты;• аневризма аорты;• аритмии, при которых нарушается регулярность сокращений желудочков(мерцание и трепетание предсердий, частая экстрасистолия).
Во время проведенияВАБК, для еще более значительного повышения сердечного выброса можно использовать инотропные средства, особенно добутамин. При этом существенно снижается вероятность расширения зоны инфаркта, связанная с увеличением под влияниемпрепарата потребности миокарда в кислороде.6. Хирургическое лечениеХирургическое лечение у больных кардиогенным шоком проводится дифференцированно, в зависимости от клинической ситуации. Баллонная ангиопластика показана больным со средней тяжестью кардиогенного шока и больным с диффузнойгипокинезией и акинезией левого желудочка. Самые тяжелые больные с кардиогенным шоком или те, состояние которых не улучшилось в течение 24—48 ч от началаконтрпульсации и проведения коронарной баллонной ангиопластики, должны бытьнаправлены на аорто-коронарное шунтирование (Дж.
Алперт, Г. Фрэнсис, 1994).1.••••••2.•••3.••••4.•••Принципы лечения кардиогенного шокаИстинный кардиогенный шок:адекватное обезболивание;симпатомиметики;фибринолитические препараты и гепарин;низкомолекулярные декстраны (реополиглкжин);нормализация КЩС;вспомогательное кровообращение (контрпульсация).Рефлекторный шок:адекватное обезболивание;прессорные препараты;коррекция ОЦК.Аритмический шок:адекватное обезболивание;электроимпульсная терапия;электростимуляция сердца;антиаритмические препараты.Ареактивный шок:адекватное обезболивание;симптоматическая терапия;хирургическое лечение.Глава 7.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы183Так как терапия различных видов кардиогенного шока не является принципиально отличной от лечения осложнений ОИМ (см. выше), а лишь его дополняет, остановимся на некоторых отдельных вопросах.Истинный кардиогенный шокЕдинственной группой препаратов, обладающих определенным положительнымэффектом при данной патологии, являются симпатомиметики.
Препараты даннойгруппы оказывают специфическое воздействие на сердечно-сосудистую систему:повышают тонус кровеносных сосудов в системе микроциркуляции (это создает дополнительное сопротивление работе сердца!) и стимулируют бета-рецепторы сердца,вызывая развитие положительного инотропного и хронотропного эффектов. Главнаязадача врача при использовании препаратов данной группы — подобрать такую дозу итакой препарат, чтобы положительное воздействие на сердце перекрывало отрицательное действие на систему микроциркуляции.Препаратом выбора при лечении истинного кардиогенного шока является допмин (дофамин, допамин).
Он представляет собой симпатомиметический амин, который ворганизме является предшественником норадреналина. Допмин в малых дозах стимулирует сердечные бета-рецепторы, вызывая заметный инотропный эффект с возрастанием УО, но без увеличения ЧСС. Потребность миокарда в кислороде на фоне использования малых доз допмина возрастает, но в то же время и полностью компенсируетсяза счет увеличения коронарного кровотока. Воздействие допмина на кровеносные сосуды полностью отличается от действия других симпатомиметиков. В малых дозах онрасширяет кровеносные сосуды почек (профилактика преренальной формы ОПН) икишечника, в то же время тонус других кровеносных сосудов, таких, как вены кожии мышц, остается неизменным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
