sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 48
Текст из файла (страница 48)
Применение ЦП оказывает благоприятное воздействие и нареологические свойства крови: снижается индуцированная агрегация эритроцитови тромбоцитов. При этом частота приступов стенокардии снижалась (А.Н.Закирова,1999).Полученные результаты позволяют заключить, что ЦП является эффективнымсредством ингибирования ПОЛ, способствует коррекции реологических свойствкрови и оказывает благоприятное влияние на течение заболеваний сердца (ТА.Крайнова, Л.М.Ефремова, 2005).Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы1657.2.2.5.
Хирургическое лечениеХирургическое лечение ОИМ включает использование баллонной ангиопластики,стентирование пораженного участка коронарной артерии и в более тяжелых случаяхаорто-коронарное шунтирование.Осложнения ОИМ, требующие неотложной помощи1. Нарушения сердечного ритма и проводимости.2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.3. Тромбоэмболические осложнения.4. Разрывы миокарда.5. Кардиогенный шок.Наиболее частыми осложнениями ОИМ являются нарушения ритма сердечнойдеятельности и проводимости, кардиогенный шок. Данные осложнения возникают,главным образом, в течение первой недели, особенно в первые часы и сутки.7.2.3. Нарушения сердечного ритма и проводимости при ОИМНарушения ритма и проводимости в постоянной или преходящей форме, встречаются практически у 100% больных ОИМ.
Диагностика данного осложнения зависитне столько от вида ОИМ, сколько от класса следящей аппаратуры и непрерывностирегистрации ЭКГ.7.2.3.1. Классификация антиаритмических препаратов(М. С. Кушаковский, 1992)ГРУППА I — мембраностабилизирующие средства.А (хинидин, новокаинамид, дизопирамид). Основные эффекты:• действуют на суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма;• мало влияют на частоту синусового ритма;• замедляют атриовентрикулярную (АВ) и внутрижелудочковую проводимость;• снижают АД.В (лидокаин, тримекаин, мексилетин, дифенилгидантоин). Основные эффекты:• существенно не влияют на частоту синусового ритма, синоаурикулярную ивнутрижелудочковую проводимость;• действуют на желудочковые нарушения ритма;• снижают АД.С (аймалин, этмозин, этацизин, аллапенин, пропафенон).
Основные эффекты:• действуют на суправентрикулярные и желудочковые аритмии;• замедляют АВ и внутрижелудочковую проводимость;• существенно не снижают АД.ГРУППА II — бета-блокаторы. Основные эффекты:• замедляют синусовый ритм, синоаурикулярную и желудочковую проводимость;• оказывают отрицательное инотропное действие;• снижают АД;• оказывают антиангинальный эффект.Наиболее высокой антиаритмической активностью обладают следующиебета-блокаторы: пропранолол, оксипренолол, алпренолол, пиндолол, надолол, соталол, атенолол, ацебутолол, метопролол, талинолол (выделенные препараты селективного действия).Симпатомиметической активностью обладают — оксипренолол, пиндолол, ацебутолол — эти препараты нельзя использовать при синусовой тахикардии.166НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯГРУППА III — амиодарон (кордарон), бретилиум. Основные эффекты:Амиодарон (кордарон )• замедляет проведение возбуждения по всем участкам проводящей системы;• замедляет синусовый ритм;• оказывает антиангинальный эффект, незначительно снижает АД;• не влияет на сократимость;• снижает функцию щитовидной железы.Бретилиум (орнид)• снижает АД;• не снижает сократимость;• не урежает частоту синусового ритма;• не замедляет проведение возбуждения по всем участкам проводящей системы,ГРУППА IV — антагонисты кальция (верапамил, изоптин, финоптин).
Основныеэффекты:• замедляют синусовый ритм, синоаурикулярную и желудочковую проводимость;• воздействуют на эктопические очаги возбуждения;• оказывают антиангинальный эффект;• снижают АД.Другие препараты для лечения аритмий:I.Cepдeчныeгликoзиды:вызывaютпoвышeниeтoнycan.vagusиcнижeниeтoнycacимпатических нервов, что приводит к снижению ЧСС и замедлению АВ-проводимости.Наиболее выраженной антиаритмической активностью из сердечных гликозидов обладает дигрксин (в/в 0,25—0,5 мг).2. Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) — применяется для восстановления нормального синусового ритма при наджелудочковой тахикардии, в том числе при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Дозировка — 6 мг в/в струйнобыстро, если нет эффекта — спустя 2 мин быстро ввести в/в 12 мг, после чего должнопоследовать «промывающее» вливание солевого раствора.3.
Магния сульфат(MgSО4) — снимает аритмии, связанные с дигиталисной интоксикацией (2 г в течение 10 минут, затем 1 г в/в каждые 6 часов). Является вспомогательным средством при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.4. Атропин используется для начальной симптоматической терапии брадикардии.Назначают в/в струйно по 0,5 мг, при необходимости повторяют каждые 5 минут додостижения общей дозы 3 мг. Следует помнить о возможности развития тахикардии иишемии миокарда.7.2.3.2. Электроимпульсная терапия при ОИМЭлектроимпульсная терапии (ЭИТ) включает в себя электрическую кардиоверсию иэлектрическую дефибрилляцию. При проведении кардиоверсии происходит синхронизация электрического разряда с фазами сердечной деятельности.Показания к ЭИТ: 1) абсолютные — мерцание и трепетание желудочков; 2) относительные — желудочковая и суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия,мерцание и трепетание предсердий с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности или резистентной к медикаментозной терапии.Противопоказания к ЭИТ: абсолютных противопоказаний нет, к относительнымпротивопоказаниям относятся: гликозидная интоксикация, выраженная гипокалиемия, АВ-блокада высоких степеней, синдром слабости синусового узла (СССУ).Глава 7.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы167Подготовка проводится при относительных показаниях к ЭИТ: за 2—3 дня отменяют сердечные гликозиды, бета-блокаторы, салуретики; накануне назначают гепарин20 000 ЕД п/к на 4 приема за сутки, препараты калия, а также можно назначать хинидин 0,1 г накануне и 0,2 г за 2 часа до проведения ЭИТ,ЭлектрокардиостимуляцияРазличают следующие виды электрокардиостимуляции: экстракардиальная, перикардиальная, миокардиальная, эндокардиальная и помимо того она может быть временной и постоянной.Показания: брадиаритмии с нарушениями гемодинамики, СССУ, а также проведение быстрой предсердной кардиостимуляции при наджелудочковых тахиаритмиях.7.2.3.3.
Нарушения ритма при ОИМНа первом месте по частоте и тяжести прогноза находится желудочковая экстрасистолия (политопная, полиморфная и т. д.). Клинически данное состояние проявляетсяощущением «ударов сердца», его замиранием, перебоями и т. д. Если желудочковаяэкстрасистол и я принимает частый характер (5—6 и более экстрасистол в I мин), становится политопной или типа «R наТ» даже редкого характера, это является показаниемк немедленному их купированию, в противном случае возможно развитие фибрилляции желудочков с летальным исходом. Основные виды э кстра систол и й представленына рис. 7.4.Рис.
7.4.а) ЭКГ при желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии;б) ЭКГ при политопной желудочковой экстрасистолии;в) ЭКГ при групповой желудочковой экстрасистолии.Препаратом выбора для лечения данной патологии является лидокаин. Рекомендуемые дозы лидокаина: 1,5 мг/кг в/в в течение 2 мин, затем 1-4мг/мин или 80—120 мг в/в,затем через 30 мин еще 80—100 мг, после этого, при необходимости, через каждый часдозу можно повторять. После купирования аритмии с профилактической целью в/мвводится 200—400 мг данного препарата.При отсутствии лидокаина, его непереносимости или неэффективности можно использовать другие препараты: пропранолол (обзидан) 0,15 мг/кг в течение 20 мин в/в,затем 3 мг/ч (или 10-100 мг внутрь каждые 6 часов); амиодарон 150 мг в/в в течение10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 часов, далее 0,5 мг/мин; этацизин 50 мг в/в в те-168НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯчение 5 мин, затем по 50 мг внутрь каждые 6-8 часов; прокаинамид (новокаинамид)15 мг/кг по 30 мг/мин, затем 2-5 мг/мин в/в; пропафенон (ритмол) 150-300 мг внутрькаждые 8 часов.
Для предупреждения рецидивов используют амиодарон, пропранолол, прокаинамид; при сопутствующей гипокалиемии лечение дополняют препаратами калия.При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения производится электрическая дефибрилляция. Показаниями к проведению ЭИТ (методика проведения — см.Глава 26. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ) являются:1. Появление признаков острой левожелудочковой недостаточности (отек легких!).2. Развитие клиники аритмического шока.3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 часов.После проведения электроимпульсной терапии назначается поддерживающая терапия обзиданом (20 мг 2 раза в сутки) или этмозином (100 мг 2 раза в сутки), или этацизином (50 мг 2 раза в сутки).Фибрилляция желудочков (см.
выше: 7.1.1. Внезапная коронарная смерть) подразделяется на первичную и вторичную. Первичная развивается внезапно, у больных безили с минимальными признаками недостаточности кровообращения и может возникнуть как осложнение частой желудочковой экстрасистолии, так и без клиническихпредвестников.
Вторичная фибрилляция желудочков является конечной стадией прогрессирующей острой левожелудочковой недостаточности или де компенсированнойформы хронической сердечной недостаточности. Фактически фибрилляция желудочков есть состояние клинической смерти. Больной внезапно теряет сознание, пульс иАД отсутствуют, дыхание предагональное или полная его остановка.
На ЭКГ появляются волны фибрилляции (см. рис. 7.5). Единственно возможный путь спасения больного — ранняя электрическая дефибрилляция. Перевод больного на ИВЛ, медикаментозная терапия и т. д. имеют второстепенное значение.Для предупреждения рецидивов используют лидокаин, прокаинамид, амиодарон,пропранолол (обзидан), этацизин.Рис. 7.5.
ЭКГ при мелковолновой фибрилляции желудочков.Желудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется ощущениемсердцебиения, чувством нехватки воздуха, одышкой, ишемическими болями в области сердца. При отсутствии должного лечения у больного быстро развиваются признаки острой левожелудочковой недостаточности. Следует отметить, что у больных с передней локализацией ИМ наблюдается два пика развития пароксизмов желудочковойтахикардии — на 1—2 день (40%) и через 3—4 недели (10%). Наличие шести экстрасистол подряд считается приступом желудочковой тахикардии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
