sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 43
Текст из файла (страница 43)
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы149Рис. 7.2.а) ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда левого желудочка в области задней стенки,подострая стадия;б) ЭКГ при очаговом инфаркте миокарда левого желудочка в области задней стенки,подострая стадия.В. Токсико-резорбционный синдром. Патогномоничной для ИМ следует считать характерную динамику активности ферментов сыворотки крови или других специфических маркеров. Наиболее информативным кардиоспецифичным маркером некрозамиокарда в настоящее время считается белок сердечный тропонин Т (СтТ). Повышенная концентрация СтТ (норма до 0,1 нг/мл) у части больных может определяетсяуже через 0-3 часа от начала развития ИМ, а через 9-12 часов — у всех пациентов исохраняется на высоком уровне до 7-14 суток. Таким образом, определение концентрации СтТ, благодаря своей высокой чувствительности и специфичности, позволяетдиагносцировать некроз миокарда как в острый, так и подострый периоды ИМ.
Первоначальное повышение их активности должно быть не менее чем на 50% выше верхней границы нормы, с последующим снижением. Изменения следует четко увязыватьс конкретным ферментом и временем, прошедшим с момента появления первых симптомов до времени взятия крови. Первоначальное повышение активности ферментовбез последующего снижения не является патогномоничным для ИМ.Динамика уровня ферментов в сыворотке крови больных инфарктом миокарда (И.В.
Мартынов, А. Л. Господаренко, 1991) представлена в таблице 7.1.Таблица 7.1. Динамика уровня ферментов в сыворотке кровиПоказательОбщая КФКМВ-КФКлдг лдг21АсАТМиоглобинВремя повышения отПикначала инфарктаактивностимиокарда(часы)(часы)4-812-244 812 209-1272-1441,5 - 3,68-128-101,5ВозвращениеЧувствительно Специфичностьк номальнымсть (%)значениям (сутки)673-4982-3100988-147280-903-497861-298<80Г. Эхокардиография.
Инфаркт миокарда вызывает нарушение локальной сократимости левого желудочка разной степени выраженности: от гипокинезии отдельныхсегментов до истинной аневризмы левого желудочка. УЗИ сердца позволяет опреде-150НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯлить объем и глубину поражения сердечной мышцы. С помощью эхокардиографииможно распознать многие осложнения инфаркта, в том числе разрыв миокарда с формированием псевдоаневризмы, при этом визуализируется перикард и остатки разорвавшейся стенки. Только небольшие разрывы совместимы с жизнью больного. Безхирургического лечения прогноз разрыва миокарда и формирования псевдоаневризмкрайне неблагоприятный.Примечание.
Следует помнить, что ОИМ может развиться не только у больных ИБС, ко и на фоне бактериального эндокардита, первичной или вторичной полицитемии, гриппа, узелкопого пери артериита и др.7.1.3.1. Дифференциальный диагноз ОИМ следует проводить с ТЭЛА, острым нарушением мозгового кровообращения, перикардитом, межреберной невралгией, сухим плевритом, расслаивающей аневризмой аорты, острым холециститом.ТЭЛА (см. также раздел 6.2.9. Тромбоэмболия легочной артерии) наиболее частохарактеризуется возникновением интенсивных болей за грудиной, одышкой, развитием гипотензии. Кроме того, при ТЭЛА могут возникать изменения на ЭКГ в видепоявления патологического зубца Q и отрицательного зубца Т в IIIи AVF отведениях,что также составляет трудности при дифференциальной диагностике. При этом следует обращать внимание на характер одышки.
Для ТЭЛА характерна «тихая одышка»при которой больной часто находится в горизонтальном положении, а при ОИМ наиболее часто развитие одышки связано с присоединением острой левожелудочковойнедостаточности (ОЛЖН) и больной занимает вынужденное положение с приподнятым изголовьем; аускультативно в легких при ОЛЖН появляются влажные разнокалиберные хрипы, что не характерно для ТЭЛА.
Помогает в диагностике и рентгенологическое иесследование. В течение первых суток для ТЭЛА характерно обеднениесосудистого рисунка в зоне поражения, а затем появляется зона затемнения легочного поля; при развитии ОЛЖН и ОИМ появляются признаки застоя в малом кругекровообращения, что проявляется в виде расширения корней легких, негомогенногозатемнения в нижних отделах легких, появлении линий Керли. На ЭКГ при ТЭЛАне наблюдается характерной динамики инфаркта миокарда.
Проведение дополнительных методов исследования в виде эхокардиографии (выявление зон акинезии,гипокинезии, дискинезии при ОИМ), селективной ангиографии легочной артерии(выявление обструкции ветви легочной артерии при ТЭЛА), вентиляционно-перфузионного сканирования легких (для ТЭЛА характерно наличие дефекта перфузии присохраненной вентиляции пораженных сегментов легких) помогает окончательно установить диагноз.При церебральной форме инфаркта миокарда необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым нарушением мозгового кровообращения (OHMК).
Следуетобратить внимание, что при ОНМК в результате гипоксии миокарда могут появляться признаки ишемии на ЭКГ (отрицательные зубцы Т). В данной ситуации должнапроводиться превентивная терапия и ОНМК, и ОИМ. В течение первых трех сутокситуация проясняется: либо исчезают признаки ОНМК , либо ишемии миокарда.Для перикардита характерно наличие тупой, давящей боли за грудиной, чаще безиррадиации, боль связана с движением туловища, долго не проходит после движения,стихает в положении сидя или наклона вперед.
Аускультативно определяется шум трения перикарда. По мере накопления жидкости в перикарде боль постепенно стихает,на первое место выходит одышка.При наличии межреберной невралгии в анамнезе, как правило, отмечаются травмы,переохлаждение.
Боль возникает или усиливается при поворотах тела с вовлечениемпозвоночника.Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы151Сухой плеврит характеризуется усилением болей на стороне поражения при глубоком вдохе, кашле. У больных отмечается повышение температуры, лейкоцитоз. При переходе сухого плеврита в экссудативный на первое место в клинике выходит одышка.Расслаивающая аневризма аорты характеризуется внезапным появлением болей, чаще в межлопаточной области. Иногда боль может локализоваться за грудиной и сопровождаться чувством онемения рук. По своему характеру болевой синдром настолькосильный, что иногда традиционные аналгетики и наркотики не помогают и больномуприходится производить дачу наркоза.
Силу болевого синдрома при данной патологии можно, пожалуй, сравнивать только с приступом почечной колики, когда болевойфактор буквально сбивает больного с ног. При расслаивающей аневризме аорты наЭКГ не наблюдаются характерные для ОИМ изменения, а может отмечатся незначительная инверсия зубца Т в V5 —V6 .Острый холецистит нужно дифференцировать от абдоминальной формы ОИМ.При остром холецистите эпицентр болевого синдрома, как правило, расположенв области проекции желчного пузыря. Развитие заболевания сопровождается тошнотой, рвотой. Отмечаются положительные симптомы желчного пузыря (Калька, Кераи т.
д.), прием нитратов на интенсивность болевого синдрома не влияет, быстро нарастает лейкоцитоз. На ЭКГ при остром холецистите могут появиться во всех грудныхотведениях глубокие отрицательные зубцы Т, что само по себе является косвеннымпризнаком интрамурального ИМ; для исключения ОИМ требуется ЭКГ в динамике.Ключевым методом исследования для диагностики острого холецистита являетсяультразвуковое исследование.7.2.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ ИБС7.2.0. Ишемический сердечный приступП.В. Ипатов, А.А. Беспалов, С.А. СуминИшемический сердечный приступ — достаточно четко очерченный и хорошо известный симптомокомплекс, наблюдающийся у больных вследствие развития остройочаговой ишемии и некроза миокарда. Сердечным приступом, как правило, дебютируют стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия и болевая форма инфарктамиокарда.Термин «сердечный приступ» эквивалентный понятию «ишемический сердечныйприступ», необходим и традиционно используется вне профессиональной среды дляобучения групп риска и больных ИБС, их родственников и знакомых методам распознавания острого коронарного синдрома или состояния, угрожающего развитием инфаркта миокарда, оказания неотложной само— и взаимопомощи, а также для санитарного просвещения населения. Однако для больных ИБС с типичными приступамистенокардии напряжения в понятие «сердечный приступ» вкладываются ангинозныйприступ или его эквиваленты, характерные для нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, а для групп риска развития ИБС и остального населения в понятие «сердечный приступ» дополнительно вкладывается впервые возникший приступ стенокардии как проявление нестабильной стенокардии, требующей неотложной помощи.По данным многочисленных исследований стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС в 40-60% случаев, с инфаркта миокарда болезнь начинается у50 % мужчин и 35 % женщин, а у лиц в возрасте до 40-45 лет — в 60-70% случаев, приэтом у 80-90% больных инфаркт дебютирует ангинозным приступом.Большинство пациентов не знают, как проявляется сердечный приступ, какиепрепараты (в какой дозе, с какими временными интервалами и в какой последовательности) необходимо принимать, когда вызывать скорую помощь.
По этой причине152НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ90-95% больных с сердечным приступом в течение 2 часов и более не обращается замедицинской помощью и около половины из всех умирающих от острого инфарктамиокарда погибает в первый «золотой час» на догоспитальном этапе. Значительнаячасть (до 50%) больных выжидает более 12 часов.
Особенно большие задержки в госпитализации больных наблюдаются в ночной период. В то же время многочисленными исследованиями убедительно показано, что раннее лечение способствует существенному (в 2-6 раз) снижению показателя летальности, уменьшению размера инфаркта и улучшению функции левого желудочка. В настоящее время догоспитальнаялетальность уже более чем в 2 раза превышает госпитальную летальность от острыхкоронарных катастроф. Совершенно очевидно, что задержка в лечении пациентов сподозрением на инфаркт миокарда является критическим фактором в снижении общего показателя выживаемости.
Эти данные свидетельствуют об экстренной необходимости активации работы с группами риска и создания новых более эффективныхсредств и методов неотложной само— и взаимопомощи, которые бы ускорили оказание медицинской помощи лицам с острым коронарным синдромом.К причинам позднего начала лечения после появления симптомов можно отнестиследующие: 1) связанные с самим пациентом (не знал, что делать, не имел необходимых лекарственных средств, не осознал всю опасность заболевания и поздно обратился за неотложной медицинской помощью); 2) время, ушедшее на проведениедогоспитальной оценки состояния, лечение и транспортировку больного, и 3) время,ушедшее на постановку диагноза и начало лечения в стационаре. В большинстве случаев задержки, связанные с пациентом, наиболее длительные, хотя каждая из причинспособствует потере «золотого первого часа» и тем самым снижению эффекта от проводимого лечения.Действия, направленные на уменьшение сроков оказания помощи больным,— образовательные по своей природе и сконцентрированы на том, что необходимопредпринимать, когда в области груди появляются боли ишемического типа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
