sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Во время.приступа на ЭКГ отмечается депрессия илиподъем сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным. Лабораторные данные безизменений. Если после купирования приступа болей изменения ЭКГ сохраняются еще втечение 1—2 суток, полученные данные трактуются как ОИМ.7.1.2.5. Спонтанная (особая) стенокардия (стенокардия Принцметала) является вариантом нестабильной стенокардии и характеризуется возникновением ангинозного приступа в предутренние часы (в покое, во время сна), что патогенетически чащевсего обусловлено спазмом коронарных артерий.
Боли интенсивные, не купируютсяприемом нитроглицерина, сопровождаются локальным или диффузным гипергидрозом, тахикардией, дестабилизацией АД (чаще гипотензией). Во время приступа наЭКГ отмечается подъем сегмента ST, с последующим его быстрым (в течение суток)возвращением к изолинии. Лабораторные данные без изменений. В межприступномпериоде больные хорошо переносят физическую нагрузку. Любой приступ данноговида стенокардии может перейти в ОИМ.Примечание. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия и стенокардия Принцметалла объединяются в понятие нестабильная стенокардия.В настоящее время в клинической кардиологии стал использоваться термин острый коронарный синдром. Под острым коронарным синдромом понимается сочетаниеклинических (длительный или рецидивирующий ангинальный синдром) и электрокардиографических признаков острой ишемии миокарда (подъем или депрессия сегмента ST, патологический зубец Q). Термин острый коронарный синдром включает всебя комплекс клинических признаков и симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (включая инфаркт без подъема сегмента ST), нестабильнуюстенокардию и используется на догоспитальном и раннем госпитальном этапах длявыработки тактики лечения до установки окончательного диагноза.
Таким образом,диагноз "Острый коронарный синдром" имеет право на существование в стационарев течение нескольких суток. Вне профессиональной среды аналогом термина острыйкоронарный синдром является термин ишемический сердечный приступ (см. раздел7.2.0. Ишемический сердечный приступ).Примечание. К нестабильным формам стенокардии относятся: впервые возникшая стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия покоя, если ангинальные боли длятсяболее 20 минут и (или) возникают более 5 раз в сутки, постинфарктная стенокардия.Для неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца, являющейся основной причиной стенокардии и инфаркта миокарда, используют нагрузочные пробы в сочетании с различными методиками регистрации изменения кровенаполнениямиокарда.
Чаще всего таким методом является анализ изменений сегмента ST электрокардиограммы при физической нагрузке. Однако, в настоящее время считают, чтобольшей диагностической ценностью обладает изотопное исследование коронарногокровообращения и так называемая стресс-эхокардиография. Основное достоинствопроб с динамической нагрузкой заключается в их физиологичности, т.е. способностивоспроизводить реальную ситуацию, приводящую к ишемии миокарда у пациента.Примечание. В основе стрессэхокардиографии лежит оценка локальной сократимости левого желудочка, виртуально разделенного на 16 или 32 сегмента. При возникновении ишемии на фоне физической нагрузки или сразу после нее, снижение локальной сократимости левого желудочка (в одном иди несколькихсегментах) происходит гораздо раньше, чем изменения на ЭКГ.
Поэтому стрессэхокардиография в настоящее время является наиболее чувствительным методом косвенной оценки коронарного кровотока и диагностики ишемии миокарда.Распознавание ишемии миокарда, как причины болей в грудной клетки, имеетпринципиальное значение для тактики ведения больного в поликлинике и в отделении интенсивной терапии. Отсутствие нарушений локальной сократимости левогоГлава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы147желудочка сердца во время болей в грудной клетке практически исключает ишемиюили инфаркт миокарда в качестве причины болей.7.1.3. Инфаркт миокардаИнфаркт миокарда определяется как патологическое состояние, обусловленное гибелью кардиомиоцитов в результате их неадекватной перфузии.Классификация:1) По распространению: крупноочаговый, очаговый и мелкоочаговый.2) По глубине поражения: трансмуралъный (некроз через всю толщину), интрамуральный, субэпикардиальный, субэндокардиальный.В настоящее время для обозначения глубины инфаркта чаще используют понятие Q-инфаркт (когда на ЭКГ имеется характерный глубокий зубец Q или QS) иHe-Q-инфаркт (когда изменения на ЭКГ представлены только изменениями сегментаБТизубцаТ).3) По течению: продромальный период (прединфарктное состояние) от несколькихчасов до месяца; острейший период — от 30 мин до 2 ч; острый период — от 2 ч до 14дней; подострый период — от 3 до 8 недель; постинфарктное состояние — 2—6 мес.
Еслив течение 10-14 дней с момента развития инфаркта у больного неоднократно повторяются ангинозые боли, появляются инфарктные изменения в других отведениях наЭКГ, в крови вновь нарастает активность ферментов (КФК, ACT, АЛТ и др.), говорято пролонгировании инфаркта. Если аналогичная клиническая картина возникает впериод от 14 дней до 2-2,5 мес. — такое состояние расценивают как рецидив инфарктамиокарда. Если новый инфаркт возникает у больного после 2,5 мес от первого — онназывается повторным.4) По локализации: передний, перегородочный, верхушечный, боковой, задний.Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании клинической картины, характерных изменений ЭКГ, наличия токсико-резорбционного синдрома и характерныхданных эхокардиографии.А.
Клиническая картина. В клинической картине ИМ выделяют следующиеформы:1. Типичная форма — характеризуется ангинальньши болями, которые носят болееинтенсивный характер по сравнению с ранее имевшимися (если ранее не предшествовала стенокардия, то интенсивность болей обычно выраженная), волнообразное течение (боль уменьшается на непродолжительное время после приема нитроглицерина, но полностью не купируется, затем интенсивность болевого синдрома нарастает),длительностью 40 и более минут.
Часто наблюдается расширение зоны иррадиацииболей. У большинства больных наблюдается двигательное беспокойство, особенноесли присоединяется чувство нехватки воздуха.2. Астматическая форма — проявляется возникновением одышки, удушья на фоненеинтенсивного болевого синдрома или при отсутствии болей. При этом может наблюдаться клиника острой левожелудочковой недостаточности. Нередко при даннойформе ИМ на первое место выступают явления острой левожелудочковой недостаточности, а изменения в миокарде выявляются при ЭКГ-исследовании. Данная форма ОИМ чаще развивается у больных после 60 лет на фоне постинфарктного кардиосклероза, повреждения сосочковых мышц или у больных, имеющих стенокардию,эквивалентом которой является одышка, а не ангинальные боли.3.
Аритмическая форма — ведущим является аритмический синдром, превалирующий над ангинальньши болями, нередко сопровождается нарушениями гемодинамики, вплоть до развития признаков шока. Наиболее часто аритмическая форма протекает в виде пароксизма желудочковой или над желудочковой тахикардии, а также148НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯсиноаурикулярной или полной атриовентрикулярной блокады, реже основой можетбыть пароксизм мерцательной аритмии или неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени с выраженной желудочковой брадисистолией.
Эта форма ОИМобычно развивается у больных при некрозе межжелудочковой перегородки.4. Церебральная форма — проявляется нарушениями сознания, вплоть до коматозного состояния. Чаще всего выявляется у больных, имевших до этого поражениясосудов головного мозга. При этом возникает транзиторная ишемия головного мозгас развитием нарушений сознания и преходящей очаговой неврологической симптоматикой.5. Абдоминальная форма — боли локализуются в эпигастральной области или могутиметь разлитой характер. Болевой синдром сопровождается тошнотой, рвотой, часто не приносящей облегчения, икотой, вздутием живота, иногда могут наблюдатьсяпоносы и динамическая кишечная непроходимость. Объективно может отмечатьсяболезненность и напряжение брюшной стенки в верхних отделах.
Абдоминальнаяформа возникает чаще всего у больных с диафрагмальным ИМ.6. Бессимптомная форма — изменения в миокарде выявляются случайно при ЭКГили эхокардиографии.Б. ЭКГ. К патогномоничным изменениям ЭКГ относятся: формирование комплекса QS (при трансмуральном ИМ), появление патологического, стойко сохраняющегося зубца Q глубиной более 3 мм и/или его уширение более 0,03 сек, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток.
В ряде случаев подтверждением ОИМ на ЭКГ может быть:• стойкий подъем или снижение сегмента ST (токи повреждения) более чем на2 мм;• инвертированный симметричный зубец Т;• патологический зубец Q даже на единственной зарегистрированной ЭКГ;• нарушение проводимости (внезапно возникающие блокады ножек пучка Гисаи/или атриовентрикулярные блокады различной степени).Основные ЭКГ-изменения при ОИМ представлены на рисунках 7.1 и 7.2.Рис. 7.1.а) ЭКГ при трансмуральном передне-перегородочном инфаркте миокарда левого желудочка спереходом на верхушечно-боковую область, острая стадия;б) ЭКГ при трансмуральном передне-перегородочно-верхушечно-боковом инфарктемиокарда левого желудочка, подострая стадия.Глава 7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
