sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 41
Текст из файла (страница 41)
От остройкоронарной недостаточности внезапно погибает значительно больше людей, чем отлюбой другой отдельно взятой причины (в США от нее погибает примерно 350 000человек в год). По существующим оценкам, внезапная смерть может быть первым проявлением ИБС у 25% страдающих ею людей. Средний возраст жертв — около 60 лет,хотя ее можно наблюдать и у 40-летних мужчин.Факторы риска внезапной коронарной смерти и ИБС одинаковые: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, нарушенная толерантность к углеводам, курение,ожирение.Известно, что при определенных обстоятельствах многие факторы, способствующие возникновению первичной остановки сердца, поддаются лечению (в особенности, если это изолированно протекающая ИБС) при адекватной своевременной терапии.Опыт работы блоков интенсивной терапии показал, что относительно легко удается реанимировать больных, находящихся на мониторном наблюдении при внезапнонаступившей ФЖ.Ретроспективные исследования на этапе скорой помощи выявили весьма высокийуровень успешных результатов реанимации с использованием немедленной дефибрилляции при ФЖ/ЖТ.
В последующем более 2/3 подобных больных благополучновыписываются из стационара без стойких неврологических расстройств.При анализе летальности на догоспитальном этапе оказалось, что погибают, в основном, те пациенты, у которых к моменту оказания неотложной помощи развиласьпервичная гипотензия, как правило, на фоне острейшей фазы инфаркта миокарда споследующим вторичным возникновением ФЖ/ЖТ; в то же время, если ФЖ/ЖТ возникала внезапно на фоне ишемии миокарда, шансы на выживаемость значительновозрастали.Вышеуказанное позволяет сделать вывод, что ФЖ является, бесспорно, угрожаемымдля жизни состоянием, однако при своевременном вмешательстве вполне поддающимсялечебным мероприятиям.Исследования на этапе скорой помогли также установили, что успех реанимационных мероприятий может достигать более 60% при условии, что немедленные реанимационные мероприятия были начаты прохожими, владеющими приемами ABC (см.Глава 26.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ). Наибольшие шансы на выживание сохраняются у пострадавшего, если данные лечебные мероприятия начинаютсяв первые 3—4 мин от момента происшествия.Таким образом, внезапная коронарная смерть в любых условиях (улица, быт, стационар) должна рассматриваться, прежде всего, как потенциально обратимый процесс.Вопросы этиологии, патогенезаВ основе внезапной коронарной смерти лежит асистолия — прекращение сокращений предсердий и желудочков (см. также Главу 26. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ). В прогностическом плане наиболее пессимистична мгновенная асисто-144НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯлия. По статистическим данным, даже в тех случаях, когда пациент находился на мониторном наблюдении и реанимационные мероприятия были начаты своевременно,к жизни удается вернуть не более 15%.
На этапе скорой помощи эта цифра редко превышает 3—4%. Интересным в данной ситуации является то, что у выживших больныхданной группы не находят серьезной морфологической причины, вызвавшей остановку сердца: в лучшем случае удается зафиксировать на ЭКГ преходящую гипоксемию.Асистолия, наступающая после предшествующих нарушений ритма (ФЖ), в прогностическом плане дает определенные надежды на обратимость процесса.
Появление ФЖ однозначно указывает на развитие смертельного процесса, однако она довольнолегко обратима, и чем раньше будут предприняты специальные меры, тем лучше результат. В прогностическом плане более благоприятно наличие крупноволновой формыФЖ, чем мелковолновой.Большинство тканей сердца (проводящая система, сократительный миокард) обладают свойствами водителя ритма. Если они не подверглись длительной гипоксии ив сердце сохранились запасы АТФ, то после купирования ФЖ они сохраняют способность адекватно функционировать, т. е.
если на фоне возникшей ФЖ немедленно произвести электрическую дефибрилляцию сердца и при этом прекратится ФЖ, сердце втечение нескольких секунд способно вернуться к нормальному функционированию.Клинически это проявляется появлением пульса и самопроизвольным восстановлением нормального АД. На ЭКГ появляется синусовый ритм и нормальные, нерасширенные комплексы QRS.Если же дефибрилляция запоздала и была произведена после истощения запасовАТФ, проведение импульсов и сократимость миокарда могут оказаться слишком замедленными и слабыми.
Клинически это проявляется отсутствием пульса на периферических артериях и АД. После проведенной дефибрилляции на ЭКГ появляютсяредкие и расширенные комплексы QRS.Не следует забывать, что для получения адекватного эффекта реанимации необходимы мероприятия, обеспечивающие коронарную перфузию и ликвидирующиекислородную задолженность тканей. Это достигается проведением реанимационныхмероприятий (правило ABC) в сочетании с использованием катехоламинов (адреналин). В целом, быстрый отклик на начальные лечебные мероприятия — это один из наиболее надежных положительных прогностических признаков у больных с ФЖ.Клиника. Внезапная потеря сознания на фоне прекращения деятельности сердца(отсутствует пульс на крупных артериях, тоны сердца не определяются) и остановкидыхания (возможно кратковременное появление атонального типа дыхания).
Происходит расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, кожные покровы становятся бледно-серого цвета.Неотложная помощь. Проведение реанимационных мероприятий (см. Глава 26.ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).7.1.2. СтенокардияСтенокардия определяется как синдром, проявляющийся периодическими повторяющимися болями в грудной клетке. В основе развития болей — несоответствиемежду потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. В результате развиваетсягипоксемическое нарушение обмена веществ в миокарде, без развития его некроза, врезультате чего формируется приступ стенокардии. Типичный приступ стенокардии(ангинальные боли) характеризуется возникновением болей при физической нагрузке,после психоэмоционального напряжения, носящих давящий, сжимающий характер(может отмечаться чувство жжения за грудиной), локализующихся за средней третьюгрудины, иррадиирующих в левую руку (может быть и правую), левое плечо, лопатку,Глава 7.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы145нижнюю челюсть, сопровождающихся чувством страха смерти, купирующихся в состоянии покоя или через 3—5 минут после сублингвального приема нитроглицерина.К атипичным проявлениям стенокардии относятся: а) приступы одышки; б) появление изжоги; в) появление болей в зоне иррадиации типичных ангинальных болей; г)внезапные приступы слабости в левой руке и онемение 4—5 пальцев левой кисти, приусловии возникновения данных проявлений при физической нагрузке и купированияв покое или через 3—5 минут после сублингвального приема нитроглицерина. Пациенты с нестабильными формами стенокардии должны госпитализироваться в палатыинтенсивной терапии или отделения реанимации для проведения интенсивного наблюдения и лечения (лечение проводится по принципам ОИМ).7.1.2.1.
Стенокардия напряжения характеризуется возникновением ангинальныхболей при физической активности или после психоэмоционального напряжения.7.1.2.2. Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется возникновением ангинальных болей при различной физической нагрузке в течение последнегомесяца перед обращением к врачу. Данная стенокардия относится к нестабильнымформам стенокардии, и терапия проводится по принципам лечения острого инфарктамиокарда (см. раздел 7.3.2. Инфаркт миокарда).7.1.2.3. Стабильная стенокардия напряжения характеризуется возникновением стереотипных ангинальных болей, соответствующих определенному функциональномуклассу.
Стенокардия считается стабильной, если частота приступов, их продолжительность и необходимое количество медикаментов не претерпели изменений в течение предшествующих 60 дней (Р. К. Шлант, Р. В. Александер, 1998).Функциональные классы (ФК) стабильной стенокардии напряжения (разработаны сотрудниками ВКНЦ АМН СССР, 1984):I функциональный класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при высокой интенсивности нагрузки.II функциональный класс.
Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500метров, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность приступов увеличивается приходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.Ш функциональный класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100—500 метров, при подъеме на 1 этаж.IV функциональный класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров, и в покое.
Стенокардия покоя, как правило, обусловлена повышением энергетических потребностеймиокарда, вследствие активации симпато-адреналовой системы), либо увеличениемгемодинамических нагрузок на миокард (повышение АД, тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение— stenocardia decubitus).Примечание.
Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательными критериями IV ФК.Объективно при приступе стенокардии отмечается психоэмоциональное напряжение, тахикардия. АД может быть как повышенным, так и пониженным, но встречается и отсутствие его изменений. ЭКГ, как правило, без изменений, однако возможносмещение сегмента ST выше или ниже изоэлектричеекой линии и снижение амплитуды зубца Т или его инверсия.
Лабораторные данные без изменений. При затянувшемся приступе стенокардии возможен переход ее в ОИМ .7.1.2.4. Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная стенокардия) характеризуется изменением стереотипа болей (нарастанием частоты, интенсивности146НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯи силы приступов, снижением толерантности к физической нагрузке и повышениемпотребности в нитратах) в течение 1—1,5 месяцев; впрочем, данное состояние можетразвиться и в течение недели.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
