sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Острая дыхательная недостаточность127палочки; рентгенологически на фоне сливной очаговой инфильтрации на 2—4 суткипоявляются множественные полости с жидкостью.2) Диссеминированное или сливное поражение легких развивается при стафилококковых пневмониях и пневмониях, вызванных синегнойной палочкой.Стафилококковые пневмонии развиваются чаще у грудных детей, лиц пожилоговозраста, лиц, перенесших тяжелые заболевания, операции, пациентов с иммунодефицитом, инъекционных наркоманов, часто является проявлением сепсиса.
Началозаболевания острое с рецидивирующими ознобами, высокой лихорадкой, спутанностью сознания. Физикально на фоне притупления перкуторного звука и ослабленногодыхания выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Данные лабораторных исследований при стафилококковой пневмонии аналогичны таковым припневмококковой пневмонии. Рентгенологически выявляется обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани, нередко сопутствующий плеврит; на 2—3 сутки появляются буллы, некротические полости с уровнем жидкости, конфигурация иколичество которых быстро меняется.Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, наиболее часто является госпитальной, начинается остро, состояние больных быстро становится тяжелым, наблюдаетсявысокая температура тела (характерны утренние пики лихорадки), резко выраженысимптомы интоксикации, одышка, цианоз, тахикардия.
Чаще пневмония развивается у больных с ожогами, гнойными ранами, инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей. Характерной особенностью пневмонии являетсябыстрое появление новых воспалительных очагов, а также частое абсцедирование ираннее развитие плеврита (фибринозного или экссудативного). Лабораторно можетбыть и на фоне нейтрофильного лейкоцитоза с выраженным сдвигом лейкоцитарнойформулы влево и на фоне нейтропении; в препаратах мокроты с окраской по Грамувыявляют грам отрицательные палочки.
При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые затемнения (очаги воспалительной инфильтрации), часто множественные (характерна склонность к диссеминации), при абсцедировании видныполости с горизонтальным уровнем, обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с верхним косым уровнем (при развитии экссудативного плеврита).3) Развитие парапнемонического плеврита. Парапневмонический плеврит на ранних стадия заболевания развивается при стрептококковых пневмониях, пневмонии,вызванной гемофильной палочкой.Стрептококковая пневмония развивается во время или после перенесенных кори,ветряной оспы, коклюша, гриппа, скарлатины, стрептококкового фарингита. Характерно острое начало пневмонии, ознобы бывают крайне редко. Физикальные данные не всегда выражены четко в связи с тем, что пневмонические очаги невелики,часто локализуются в нижних и средних отделах легких, однако возможно развитиемножественных очагов воспаления, которые могут сливаться и давать картину, напоминающую долевую пневмонию (псевдолобулярная пневмония).
Характернойособенностью стрептококковой пневмонии является раннее (2—3 сутки) развитиеэкссудативного плеврита с гнойным экссудатом (эмпиема плевры). Возможно абсцедирование пневмонических очагов. Для стрептококковой пневмонии характерен9также высокий лейкоцитоз (до 20—30 • 10 /л) с выраженным сдвигом лейкоцитарнойформулы влево; в мазках мокроты, окрашенной по Граму, выявляют цепочки грамположительных кокков. Рентгенологическое исследование легких выявляет множествомелких, иногда сливающихся очагов, возможно поражение доли легкого с образованием абсцесса (полости с горизонтальным уровнем жидкости).
При развитии эмпиемы плевры появляется интенсивное гомогенное затемнение с косым верхним уров-128НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯнем. При плевральной пункции можно получить гнойную жидкость, реже серознуюили серозно-геморрзгическую.Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, чаще является госпитальной. Группы риска по пневмонии, вызываемой гемофильной палочкой: представители низкихсоциально-экономических слоев, находящихся в плохих санитарно-гигиеническихи экономических условиях; представители черной расы; больные с удаленной селезенкой; больные лимфопролиферативными заболеваниями, в лервую очередь, лимфогранулематозом; больные с нарушением антителообразовательной функции; детидо 6-летнего возраста, посещающие ясли и детские сады.
Заболевание развиваетсяостро, проявляется лихорадкой, кашлем с отделением слизисто-гнойной мокроты,притуплением перкуторного звука над очагом поражения, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами. Пневмония может осложниться плевритом (фибринозным илиэксудативным), перикардитом, артритом, менингитом и даже сепсисом. Лабораторные данные такие же, как и при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой. Рентгенологически выявляется очаговое поражение легких с признаками плеврита.4) Появление очагов деструкции легочной ткани может развиваться при стафилококковых, стрептококковых пневмониях, пневмониях, вызванных синегнойной палочкой, палочкой Фридлендера (клинические особенности течения данных пневмонийсмотри выше).Лечение пневмоний, осложненных ОДН1.
Оксигенотерапия проводится в зависимости от степени выраженности ОДН (см.выше Неотложная помощь при ОДН).2. Инфузионная терапия проводится в объеме 2 500—3 000 мл под контролем ЦВД идиуреза. При развитии острого легочного сердца и острой правожелудочковой недостаточности ограничение объема инфузии до 1 000 мл. В качестве инфузионных средцелесообразно использовать реолитики, глкжозо-калий-инсулиновую смесь, детоксикационные среды.3.
Антибактериальная терапия (см. ниже).4. Антикоагулянты: гепарин 20 000 ЕД в сутки п/к на 4 введения.5. Бронхолнтикн: эуфиллин 2,4% р-р - 20—40 мл в сутки.6. Мукорегуляторы и отхаркивающие средства: введение в/в 10% р-ра натрия йодида от 10 до 30 мл в сутки; введение в/в или в/м амброксола (ласольвана) по 30 мг 2—3раза в день и прием препарата внутрь в той же дозе 3 раза в день.7. Снижение давления в легочной артерии: папаверина гидрохлорид по 2 мл в/в каждые 4 часа или но-шпа в той же дозировке.8. Лечение осложнений.Антибактериальная терапияЕсли известен возбудитель, то антибактериальная терапия проводится с учетомчувствительности к антибиотикам.Эмпирический подход к антибактериальнойтерапии пневмоний1.
Тяжелые внегоспитальные пневмонии.Препаратами выбора для терапии данных пневмоний являются цефалоспориныIII поколения (клафоран — 2 г каждые 6 часов в/в (максимальная доза 12 г/сутки);лонгацеф — 2 г в/в в сутки (максимальная доза 4 г/сутки); фортум 2 г в/в в сутки(максимальная доза 4 г/сутки) в сочетании с парентеральным введением макролидов(эритромицин — 0,6 г каждые 8 часов в/в; спирамицин - 4,5 млн.
ME в/в в течение2—3 дней, затем 6—9 млн. ME внутрь; азитромицин — 500 мг внутрь; рокситромицин— 300 мг внутрь).Глава 6. Острая дыхательная недостаточность129Альтернативные препараты: фторхинолоны (ципробай — 200—400 мг в/в каждые 12часов; таривид — 400 мг в/в каждые 12 часов; пефлоксацин (абактал) — 400 мг в/в каждые 12 часов) или карбапенемы (тиенам — 1—2 г в/в, в/м через 6—8 часов).II.
Госпитальные пневмонии.1. Пневмонии, развившиеся у пациентов без факторов риска, «ранние» вентиляторно-ассоциированные пневмонии.Препараты выбора: цефалоспорины HI поколения в максимальных дозах (желательно с антипсевдомонадным эффектом — лонгацеф, фортум (дозы см.
выше)).Альтернативные препараты: фторхинолоны (дозы см. выше); аминогликозидыIII-IV поколений (амикацин — 15 мг/кг в/в, в/м, каждые 12 часов; тобрамицин 5 мг/кгв/в, в/м, каждые 8 часов).2. «Поздние» вентиляторно-ассоциированные пневмонии или пневмонии у пациентов при наличии факторов риска.Препараты выбора: антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения + аминогликозиды III поколения (дозы см.
выше); карбапенемы (дозы см. выше); антипсевдомонадные пенициллины (карбенициллин — 5 г в/в каждые 4 часа; азлоциллин — 4 гв/в каждые 4 часа; мезлоциллин — 4 г в/в каждые 4 часа; тикарциллин — 3 г в/в каждые4 часа) + аминогликозиды III поколения (дозы см. выше); фторхинолоны (дозы см.выше).III. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.Препараты выбора: карбапенемы (дозы см. выше); антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения + аминогликозиды III поколения (дозы см. выше); антипсевдомонадные пенициллины + аминогликозиды III поколения (дозы см.
выше);фторхинолоны (дозы см. выше).В последнее время среди пневмоний большой удельный вес занимают атипичныепневмонии. Особенностями течения данных пневмоний являются выраженный синдром интоксикации и поражение других органов нередко при незначительных изменениях в легких. Особенности течения атипичных пневмоний приведены в таблице 6.3.Таблица 6.3. Особенности течения атипичных пневмонийФоновоесостояниепациентовВозраст, полНачалозаболеванияЛегочныепроявленияРентгенологическиепроявленияМикоилазменнаяпневмонияЛица в тесновзаимодействующихколлективах5- 35 летНачало с фарингита,трахеита; к 5 -7 днюлихорадка до 40°С. на 4-6день физикальные данныепневмонииХламидийнаяпневмонияЛица в тесновзаимод ействующихколлективах5-35 летНачало с синдромаинтоксикации;лихорадка несо про вож даетсяознобами; легочныепроявления с 3-4 дняМалая выраженностьУпорныйпродолжительны ифизикальных данныхкашельИнтерстициальная форма - Преимущественно50%, очаговая поражениеинтерстициальныенижних долей - 30%,изменения, может бытьлобарные пневмонии - 20% рентген негативныйвариантЛ сгион ел ио зн аяпневмонияПациентыссопутствующейхроническойбронхопульмональнойпатологией;курящие:больныесахарнымдиабетом;больныесиммунодефицитнымисостояниями;алкоголики; лица, работающие впомещенияхскондиционерами,связанные по роду работы с воднойсредой, канализацией, душемЧаще мужчины средних летИнкубационный период около 7 дней;началоснедомогания,обшейслабости, миалгий, арпралгий; на 2-3сутки лихорадка до 40°С с ознобом; с4-7 днялегочные проявленийЧастокровохарканье,у50%экссудативный плеврит с небольшимколичеством жидкостиОчаговое сливное поражение нижнейдоли, чаще справа или двустороннее;5-25%преимущественноинтерстициальные поражения нижнихдолей; часто плевральный выпот;иногда легочные абсцессы130НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯОкончание таблицы 6.3ЛабораторныеданныеПоражениедругихорганов исистемОсложненияМикоплазменнаяХламидийнаяпневмонияпневмонияКоличество лейкоцитов вЛейкопения,норме; редко может бытьувеличение СОЭлейкоцитоз или лейкопения(10-15%); гемолитическаяанемия; тромбоцитопения.Миокардит, перикардит,гепатит, панкреатит,полиартрит, кожныевысыпания,менингоэнцефалит,полилимфоаденопатия,септ и к опием ияДВС-синдром,инфекционнотоксический шок, сепсисГепатоспленомегалия,поражение нервнойсистемы(заторможенность,менингеальныйсиндром)ЛегионелночнаяпневмонияВыраженный нейтрофильныйлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарнойформулы влево, лимфопения;тромбопиюпения, СОЭ 60-80 мм/час;снижение натрия, фосфора, альбумина(менее 25 г/л); повышениеаминотрансфераз, щелочнойфосфатазы, билирубина.Диарея, нарушения сознания (бред,галлюцинации), отсутствуеточевидный гепатиг, несмотря налабораторные данные, нефрит.ДВС-снндром, инфекционногоксический шок, респираторныйдистресс-синдром взрослых, ОПН.Для антибактериальной терапии атипичных пневмоний наиболее эффективнымакролиды (эритромицин и спирамицин), несколько менее эффективны препараты тетрациклинового ряда, группы линкомицина, хинолоны.
Пенициллины, цефалоспорины нецелесообразны.6.2.14. Аспирационный пневмонитАспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) — патологический синдром, возникающий в результате аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути ипроявляющийся развитием признаков ОДН с последующим присоединением инфекционного компонента.Этиология. Наиболее часто данный синдром встречается в анестезиологическойпрактике, когда больному проводится общее обезболивание на фоне полного желудка.Однако данное патологическое состояние может развиться и при несостоятельностикардиального жома (у беременных на сроке 20—23 недели), при тяжелом алкогольномопьянении, различных коматозных состояниях в сочетании с рвотой или самопроизвольной аспирацией желудочного содержимого. Аспирационные пневмониты наиболее часто вызывают E.coli, Fusobactenum, Peptostreptococcus, Pseudomonas aeruginosa,Enterobacteriae, Staphylococcus aureus.Патогенез.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
