sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 31
Текст из файла (страница 31)
показан перевод на ИВЛ.Показаниями к переводу на ИВЛ больного, находящегося в астматическом статусе, являются (В. Д. Малышев, 2000):I. Неуклонное прогрессирование астмы, несмотря на интенсивную терапию.2. Нарастание р aСO2 и гипоксемии, подтвержденное серией анализов.3. Прогрессирование симптомов со стороны ЦНС и кома (ухудшение психического статуса больного с развитием волнения, раздражительности, спутанности сознания).4. Нарастающее утомление и истощение.Примечание. Чаще используют оротрахеальную интубацию трахеи. Перед интубацией желательно подключить к больному кардиомонитор. Производить интубацию, по мнению В.
Д. Малышева (2000), лучшепод местной анестезией с нейровегетативной защитой седуксеном с сохранением спонтанного дыхания.112НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯС. А. Сан и М. Э. Гершвин (1996), указывают на необходимость интубации трахеи под общей анестезией.При переводе на ИВЛ нужно знать, что у больного имеется большое сопротивление в дыхательных путяхвоздушному потоку, поэтому давление на вдохе должно быть высоким, не ниже +60 мм водного столба.Рекомендуемые параметры проведения ИВЛ: ДО — 700—1 000 мл, МОД — до 20 л.
При таком режиме ИВЛудлиняется вдох, что необходимо для проведения вентиляции в условиях высокого бронхиального сопротивления. Для синхронизации больного с респиратором можно применять фторотан, оксибутират натрия,реланиум. Следует помнить, что ИВЛ не устраняет обструкцию бронхов, поэтому необходима частая санация трахеобронхиального дерева.Неплохой клинический эффект при проведении ИВЛ дает использование методики ПДКВ (положительное давление в конце выдоха).
Суть данного метода состоит в том, что на клапане выдоха респираторасоздается постоянное сопротивление за счет его частичного перекрытия, в результате чего происходит повышение среднего давления в дыхательных путях, а при выравнивании этого давлении с давлением воздухав альвеолах становится возможной их вентиляция.К дополнительным методам лечения астматического статуса 2 ст.
относятся проведение эндоскопической санации дыхательных путей, загрудинные новокаиновые блокады, длительная перидуральная анестезия на уровне D3— D6, дача кратковременного фторотанового наркоза по открытому контуру. Фторотановый наркоз оказывает бронходилатирующий эффект, больной засыпает, во время сна происходит частичное восстановление физических и психических сил, однако, как правило, после окончания наркоза, статусвозобновляется.ви.Лечение астматического статуса 3 стадииВ 3 стадии выполняется следующий объем лечебных мероприятий:1. ИВЛ.
В период ее проведения каждые 4 часа определяется р аO2 и Р aСO2, рН кро2. Бронхоскопическая санация с посегментарным лаважем бронхиального дерева.3. Глюкокортикоидная терапия. Дозы преднизолона в 3 стадии увеличиваются до120 мг преднизолона в/в каждый час.4. Коррекция ацидоза производится в/в вливаниями 200—400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований.5. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.Продолжаются лечение эуфиллином, регидратация, мероприятия по улучшениюотхождения мокроты и другие.Особенности лечения анафилактическогои анафилактоидного вариантов АСПринципиальных различий в выведении больного из анафилактического и анафилактоидного статуса нет.1. Вводится в/в 0,3—0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 10—20 мл изотоническогораствора натрия хлорида.
При отсутствии эффекта через 15 мин налаживается внутривенное капельное вливание 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.2. Гидрокортизона гемисукцината или фосфата в/в струйно вводят 200-400 мг или120 мг преднизолона с последующим переходом на в/в капельное вливание той жедозы в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту.
При отсутствииэффекта можно ввести в/в струйно повторно 90—120 мг преднизолона.3. Вводится в/в 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.4. В/в медленно (в течение 3—5 мин) вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида.5. Антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол) вводятся в/в по 2-3мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.6. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводится фторотановый наркоз.
У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, фторотановыйнаркоз лучше давать по открытому контуру. Ингаляция 1,5-2 объемных процентовГлава 6. Острая дыхательная недостаточностьИЗфторотана по мере углубления наркоза устраняет явления бронхиолоспазма и облегчает состояние больного. При отсутствии эффекта — ИВЛ.7. Выполняется прямой массаж легких ручным способом (вдох осуществляетсямешком наркозного аппарата, выдох — сдавливанием грудной клетки руками). Прямой массаж легких проводится при тотальном бронхиол спазме с «остановкой легких»в положении максимального вдоха и невозможности выдоха.8.
Ликвидация метаболического ацидоза проводится под контролем рН по общепринятым методикам (см. Глава 4. КИСЛОТ НО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ).9. Улучшение реологических свойств крови производится введением гепарина в/вили под кожу живота в суточной дозе 20 000-30 000 ЕД (распределив на 4 инъекции).10. Для борьбы с отеком мозга вводится внутривенно 80—160 мг лазикса, 20—40мл гипертонического 40% раствора глюкозы.11. Применение дроперидола в/в в дозе 1—2 мл 0,25% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем артериального давления снижаетактивность альфа-адренорецепторов и способствует купированию бронхиолоспазма.Признаки эффективности проводимой терапии АС (В. Д.
Малышев, 2000). Наступающее улучшение вначале не носит ярко выраженного характера, клинические данныееще не подтверждают выход из астматического статуса. Субъективный фактор — «стало легче дышать» — обычно один из первых ориентиров для врача. Наиболее ранними признаками улучшения состояния служат уменьшение тахикардии, исчезновениепарадоксального пульса и постепенное уменьшение гиперкапнии при длительно сохраняющейся артериальной гипоксемии.
Исчезают возбуждение, страх, больной нередко чувствует усталость и хочет спать. Улучшаются показатели механики дыхания.Увеличиваются объем форсированного выдоха, максимальная объемная скорость выдоха, форсированная жизненная емкость легких и жизненная емкость легких.1лавным клиническим признаком купирования астматического статуса является появление продуктивного кашля с выделением вязкой, густой мокроты, содержащей в себесгустки, имеющие вид отпечатков бронхиального дерева, а затем появление большого количества жидкой мокроты.
Аускультативно с началом купирования астматического статуса в легких появляются проводные влажные хрипы. На данном этапе для ускоренияразжижения мокроты рекомендуется переходить на ингаляции муколитиков.Признаки прогрессирующего АС (В. Д. Малышев, 2000). Если проводимая терапияне дает положительного результата, то обструкция дыхательных путей, гипоксия игиперкапния прогрессируют. При аускультации увеличивается площадь «немых» зон,иногда дыхательные шумы отсутствуют в обоих легких. Значительно возрастает ЧСС(до 160 в минуту), увеличивается давление парадоксального пульса (более чем на 20мм рт.
ст.), раСО2>60 мм рт. ст., а раО2<50 мм рт. ст. При осмотре больного обращаютна себя внимание резкое вздутие грудной клетки (сильное перерастяжение легких),олигопноэ, цианоз (несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдыхаемойсмеси), нарастающая заторможенность.Вопросы госпитализации. Больные, находящиеся в астматическом статусе 1 ст., подлежат лечению в терапевтических отделениях, при наличии статуса 2—3 ст.
— госпитализации в блоки интенсивной терапии (отделения реанимации).6.2.6. Сердечная астма(см. разд. 7.2.4.1. «Острая левожелудочковая сердечная недостаточность»)6.2.7. Инородные тела верхних дыхательных путейИнородные тела верхних дыхательных путей вызывают клинику ОДН различной степени тяжести. Данное патологическое состояние наиболее часто встречается у детей ипсихически больных. Тяжесть клинической картины зависит от величины инородного114НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯтела. Клинические симптомы, возникающие при этом, будут являться характернымипризнаками ОДН: возникает приступ удушья, сопровождающийся сильным кашлем,осиплостью голоса, афонией, болями в горле или груди.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
